La chirurgie de l'obésité

Publié le 16 Octobre 2000 à 2h00 par Dr Renaud Guichard, chirurgien
Tombée en désuétude en raison de son caractère agressif, la chirurgie de l'obésité trouve un nouveau souffle avec le développement des techniques coelioscopiques réversibles et modulables. Elle reste toutefois réservée à des personnes dont l'obésité est un handicap quotidien et que les méthodes diététiques ne peuvent maîtriser. Attention : l'apparente simplicité du système d'anneau gonflable placé autour de l'estomac ne doit pas faire oublier qu'une personne obèse est une personne fragile physiquement et psychologiquement. Une telle intervention n'aura sa place que dans une prise en charge globale dans des structures spécialisées ou adaptées au traitement de l'obésité.
© Istock
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Une chirurgie nouvelle ?

La chirurgie de l'obésité existe en fait depuis longtemps. Le principe de base étant de réduire la capacité de l'estomac dans sa partie supérieure, afin de provoquer dès l'ingestion de petites quantités de nourriture une sensation de satiété. Les techniques utilisées autrefois étaient faites après ouverture de la paroi abdominale, par plastie de l'estomac ou dérivation digestive. Elles étaient en général irréversibles et étaient calibrées une fois pour toutes. Elle ne furent pour ces raisons réservées qu'à un nombre de cas limité, et progressivement abandonnées. Le développement depuis une dizaine d'années des techniques de cœlioscopie en chirurgie digestive et l'intervention d'un système d'anneau gonflable ou dégonflable à volonté placé autour de l'estomac afin de réduire son volume, ont remis à l'honneur la chirurgie dans le traitement de l'obésité. Celle-ci est désormais moins agressive (récupération physique plus rapide, douleurs moindres, réduction du risque d'éventration), plus efficace car plus adaptée à chaque cas, et est réversible (il est possible, toujours par cœlioscopie, d'enlever l'anneau).

Comment ça marche ?

Le principe de base est celui d'un anneau gonflable (un peu comme une bouée) placé autour de l'estomac et relié à un petit réservoir placé sous la peau permettant par simple ponction à l'aiguille d'augmenter ou de diminuer le volume de l'anneau. Cet anneau divise l'estomac en deux parties. La poche supérieure ainsi créée est de petite taille. Elle se remplit très rapidement lors de l'ingestion des aliments. La sensation de faim est alors très vite stoppée. En conséquence, le volume total des aliments ingérés tend à diminuer progressivement, provoquant la perte de poids. Cet anneau est placé soit par laparotomie (en ouvrant la paroi abdominale) soit par cœlioscopie (sans ouvrir, en passant les instruments par des trous pratiqués dans la paroi abdominale et en effectuant l'intervention sous contrôle d'une caméra vidéo), le ventre étant au préalable gonflé par du gaz carbonique. Quelle que soit la technique, l'intervention est pratiquée sous anesthésie générale.

Qui peut bénéficier de cette chirurgie ?

La technique de l'anneau est certes efficace, mais il s'agit tout de même d'une véritable intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Elle est donc réservée aux personnes que leur obésité rend invalides ou extrêmement fragiles, après un échec de régime bien conduit. Une formule permet de calculer la gravité de l'obésité: le BMI (ou Body Mass Index). S'il est supérieur à 40, l'intervention est légitime. Pour avoir un ordre de grandeur, les patients bénéficiant de cette chirurgie présentent en général un surpoids de plus de 45 Kg ou un poids du double de leur poids idéal. Le facteur psychologique est également à prendre en considération. La perte de poids après chirurgie est en général rapide et l'image corporelle se modifie également. Pour certaines personnes cela peut induire des troubles psychologiques graves. Un entretien psychologique est donc nécessaire avant d'envisager la chirurgie. Par ailleurs, pour les obèses opérés, un suivi psychologique est également utile après l'intervention.

Comment et où se faire opérer ?

Les personnes obèses, de par leur surpoids présentent de nombreuses perturbations physiologiques : diabète, HTA, insuffisance cardiaque, cholestérol trop élevé, et risque vasculaire (infarctus, phlébites, embolie pulmonaire). La prise en charge chirurgicale ne peut donc se faire qu'après un bilan pré-opératoire complet (notamment cardiaque et pulmonaire). Une fibroscopie gastrique est également nécessaire car la présence d'un ulcère pourrait contre-indiquer l'intervention. Un tel bilan permet une prise en charge avec un maximum de sécurité opératoire. La structure hospitalière choisie devra donc avoir un service de réanimation ou être habituée à la prise en charge de patients fragiles. L'équipe médicale sera multidisciplinaire associant, un gastro-entérologue pour le bilan fibroscopique, un endocrinologue pour les problèmes de diabète et pour superviser la partie diététique du traitement, un chirurgien digestif, un anesthésiste, un psychologue. Il est également évident que seule une structure habituée à ce type de chirurgie possède le matériel chirurgical adapté (tables d'opération pouvant supporter des poids supérieurs à 200 kg et instruments de cœlioscopie suffisamment longs pour franchir l'épaisseur de la paroi abdominale). D'une façon générale pour bien choisir la clinique ou l'hôpital où l'on va se faire opérer, il faut préférer l'avis de son médecin et le bouche-à-oreille. En effet les établissements dont la réputation est basée sur la qualité des soins n'ont pas besoin de faire de publicité.

Quelle perte de poids peut-on espérer?

En moyenne on peut espérer perdre en 12 à 18 mois jusqu'à 60% de son excès de poids. Toutefois certaines habitudes alimentaires comme le grignotage sucré (que l'on retrouve dans la boulimie) ne permettent pas à la chirurgie d'être efficace et sont une cause d'échec. Il persiste donc une certaine contrainte alimentaire puisque les repas sont de quantité réduite, n'autorisant pas les excès.

Et après ?

Le principe de base de l'anneau gonflable permet de faire varier l'efficacité de l'intervention en fonction des besoins. Une radio par ingestion d'un produit opaque est par ailleurs faite peu de temps après l'intervention afin de vérifier le bon positionnement de l'anneau gastrique et de voir s'il n'est pas trop lâche ou trop serré. Secondairement, en fonction de la tolérance à l'ingestion alimentaire ou en fonction de la perte de poids envisagée, le chirurgien pourra gonfler ou dégonfler l'anneau. A distance, la modification physique induite par la perte de poids rapide peut parfois nécessiter une chirurgie esthétique complémentaire et un suivi psychologique.

Source : 10è Congrès européen sur l'obésité, Anvers, 2000. Borys J.M. " La prise en charge de la surcharge pondérale " Le Quotidien du Médecin, pages spéciales de FMC, lundi 15 mai 2000. " Maigrir, c'est dans la tête " Apfeldorfer G. (Ed. Odile Jacob. Paris, 1997)