Voies biliaires et calculs : comment s'y retrouver ?

Voies biliaires : un peu d'anatomie

Le foie sécrète la bile qui contient à la fois des éléments nécessaires à la digestion et des déchets éliminés par le foie. Cette bile est à destination du tube digestif. Elle est excrétée par deux canaux partant du foie pour ensuite n'en former qu'un seul que l'on appelle le canal cholédoque. Celui-ci se joint ensuite au canal excréteur du pancréas (par où passent des enzymes facilitant la digestion) pour se terminer dans le duodénum.

Le duodénum est le début de l'intestin, qui commence à la suite de l'estomac.

La terminaison des voies biliaires dans le duodénum est marquée par un sphincter étroit, le sphincter d'Oddi.

La vésicule biliaire est un réservoir en forme de "sac" qui est placé en dérivation sur le canal cholédoque. Elle stocke de la bile entre les repas et en envoie en se contractant lors de l'ingestion alimentaire (cette contraction est surtout déclenchée par les graisses et les œufs).

Problème de calculs

La bile sécrétée par le foie est riche en cristaux de cholestérol. Son stockage dans la vésicule biliaire peut entraîner à partir de ces cristaux qui "stagnent" la formation de calculs, soit de cholestérol pur, soit de cholestérol et de divers éléments comme le calcium, le phosphore, le magnésium.

Il se forme ainsi de véritables "cailloux" pouvant faire plusieurs centimètres de diamètre ou être de la taille d'un grain de sable.

La vésicule est une véritable "usine" à calculs

Lorsque la vésicule se contracte sous l'effet d'une stimulation alimentaire, la bile est évacuée dans le cholédoque. Les gros calculs restent alors bloqués à la sortie de la vésicule. Il en résulte une augmentation de pression qui provoque une douleur souvent associée à des nausées. C'est ce qu'on appelle une colique hépatique.

La persistance de calculs dans la vésicule peut avoir une autre conséquence, elle peut entraîner une infection que l'on appelle cholécystite aiguë.

Quand les calculs sont plus petits, ils peuvent passer dans le cholédoque, et provoquer trois types de problème :

• Lorsqu'ils sont assez gros ou assez nombreux, ils sont susceptibles de bloquer le canal cholédoque, induisant une rétention de la bile qui ne peut plus être évacuée. Le patient devient jaune, c'est ce qu'on appelle l'ictère. Il peut être associé à des douleurs identiques à une colique hépatique.

• Si le blocage de la bile se prolonge, celle-ci peut s'infecter. C'est une infection grave car elle conduit rapidement à un état de choc. Elle se manifeste par de la fièvre souvent élevée (39°C) ou à l'inverse par une hypothermie (moins de 36°C) et/ou par des frissons. C'est ce qu'on appelle une angiocholite.

• Quand les calculs sont assez petits, ils peuvent passer le long du canal cholédoque. Ce n'est pas sans dégâts. En effet, comme on l'a vu, le canal du pancréas se joint au canal cholédoque, il peut donc se retrouver bloqué également par un calcul en aval au niveau du sphincter d'Oddi. Le pancréas réagit alors par une forte libération d'enzymes dans le sang mais aussi sur place au niveau de la glande elle-même. Ces enzymes sont très "corrosives" et provoquent une forte inflammation locale appelée pancréatite aiguë, souvent très douloureuse et pouvant conduire à un état de choc.

Principes de traitement des calculs des voies biliaires

Le principe de base, on le comprend bien, est de se débarrasser de la vésicule biliaire, véritable usine à calculs et source de tous ces problèmes.

La vider simplement de ses calculs serait de peu d'utilité car elle en refabriquerait aussitôt. La technique habituelle est l'ablation par cœlioscopie (cholécystectomie cœlioscopique).

Quant aux problèmes de vésicule se surajoutent des calculs du cholédoque, on peut se débarrasser de ces derniers par la chirurgie classique ou par voie endoscopique. Il s'agit, par l'intermédiaire d'une fibroscopie digestive haute (passant par l'estomac), d'aller ouvrir le sphincter d'Oddi ("dégager le passage" en quelque sorte) et si possible de récupérer les calculs par cette voie.

Dans certains cas (angiocholite ou pancréatite aiguë), ce geste thérapeutique (sous une anesthésie générale légère) doit être fait en urgence.

L'ablation des calculs du cholédoque par cette voie ne dispense toutefois pas d'enlever la vésicule.