Tiers payant en pharmacie : ce qui change le 1er septembre 2026
En 2024, chaque Français a consommé en moyenne 41 boîtes de médicaments. Pour réduire les dépenses tout en favorisant l’accès à des traitements équivalents moins coûteux, l’Assurance maladie étend les règles du tiers payant. À partir du 1er septembre 2026, le refus de certains médicaments hybrides ou biosimilaires pourra vous obliger à avancer le prix du traitement.
Ce qui change réellement le 1er septembre 2026
Le dispositif dit du « tiers payant contre génériques » existe déjà depuis 2012. Il permet de ne pas avancer la part prise en charge par l’Assurance maladie lorsque le patient accepte le médicament générique proposé par le pharmacien.
À compter du 1er septembre 2026, cette règle sera étendue aux médicaments hybrides et biosimilaires substituables. Concrètement, si vous refusez sans justification médicale le médicament de substitution proposé, vous devrez régler au pharmacien la totalité du prix du médicament d’origine.
Vous pourrez ensuite obtenir un remboursement de l’Assurance maladie, mais celui-ci pourra être calculé sur une base inférieure au prix payé. Le pharmacien vous indiquera les modalités nécessaires pour transmettre votre demande.
Cette mesure ne concerne que les traitements appartenant à un groupe officiellement substituable. Le pharmacien doit également vous informer du remplacement effectué et inscrire sur l’ordonnance le nom du médicament délivré.
Génériques, hybrides et biosimilaires : quelles différences ?
La réforme concerne trois catégories de médicaments qu’il convient de distinguer.
Les médicaments génériques
Un générique contient le même principe actif, au même dosage, que le médicament de référence. Son efficacité et sa sécurité doivent être comparables, notamment grâce à des études de bioéquivalence. Sa présentation ou certains excipients peuvent toutefois être différents : il ne s’agit donc pas d’une copie parfaitement identique en tout point.
Les médicaments hybrides
Un médicament hybride possède le même principe actif que le produit de référence, mais peut présenter une différence de dosage, de forme pharmaceutique, de voie d’administration ou d’indication thérapeutique.
La substitution n’est possible que si les deux produits figurent dans le même groupe hybride reconnu par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
Les médicaments biosimilaires
Les biosimilaires sont des médicaments biologiques très proches d’un traitement biologique de référence. Ils peuvent notamment être utilisés contre le diabète, les rhumatismes ou certaines maladies inflammatoires.
En raison de leur mode de fabrication à partir d’organismes vivants, ils ne peuvent pas être strictement identiques au produit d’origine. Les autorités sanitaires doivent néanmoins vérifier qu’ils ne présentent aucune différence cliniquement significative en matière d’efficacité, de qualité et de sécurité.
Dans quels cas pouvez-vous conserver le tiers payant ?
Le refus d’un médicament générique, hybride ou biosimilaire ne provoque pas systématiquement la perte du tiers payant. Plusieurs exceptions sont prévues.
Vous pouvez continuer à bénéficier de la dispense d’avance de frais lorsque :
- le médecin a inscrit sur l’ordonnance une mention « non substituable » conforme et médicalement justifiée ;
- le médicament d’origine coûte moins cher ou au même prix que le produit proposé ;
- le médicament de référence est soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité, dans le cas des génériques ;
- la substitution ne respecte pas les conditions prévues pour le groupe concerné.
La mention « non substituable » ne peut pas être ajoutée pour une simple préférence personnelle. Elle doit correspondre à une situation médicale précise reconnue par la réglementation. Le pharmacien doit donc en vérifier la validité avant d’appliquer le tiers payant.
Quel remboursement en cas de refus ?
Lorsque vous refusez sans justification médicale un médicament hybride ou biosimilaire, l’Assurance maladie peut calculer votre remboursement sur la base du prix du substitut le plus cher appartenant au groupe concerné.
Prenons un exemple : si le médicament d’origine coûte 30 euros et que la base retenue pour le produit de substitution atteint 25 euros, la différence de 5 euros peut constituer un reste à charge définitif.
La prise en charge éventuelle de cet écart par votre complémentaire santé dépendra des garanties prévues dans votre contrat. Il est donc préférable de vous renseigner avant de refuser la substitution, particulièrement lorsqu’il s’agit d’un traitement coûteux ou suivi sur une longue durée.
En cas de doute sur un changement de médicament, demandez au pharmacien de vous expliquer les différences de présentation, de dispositif d’administration ou d’excipients. Vous pouvez également en parler avec votre médecin si vous avez déjà rencontré une intolérance ou une difficulté particulière.
Source : Assurance maladie – Tiers payant contre les médicaments génériques, hybrides et biosimilaires