Consultation : secteur 1 ou 2, de combien serai-je remboursé ?

Généraliste ou spécialiste ? Secteur 1 ou secteur 2 ?

Les explications et les exemples indiqués ici sont valables dans le cadre du parcours de soins coordonnés (vous entrez dans le parcours de soins coordonnés une fois votre médecin traitant déclaré. " Vous êtes alors mieux soigné en dépensant moins ").

Le taux de remboursement par la Sécurité sociale lorsque vous consultez un médecin est de 70%, sauf exception (prise en charge à 100% en cas d'affection de longue durée, femmes enceintes de plus de 6 mois, CMU, Aide médicale d'Etat).

Mais les tarifs pratiqués par les médecins varient selon leur discipline, c'est-à-dire s'ils sont généralistes ou spécialistes, et leur secteur d'activité, soit secteur 1 ou secteur 2. Quant à votre remboursement, il dépend d'un éventuel dépassement d'honoraires (secteur 2) et du tarif de base conventionnel.

Je consulte un médecin traitant généraliste conventionné de secteur 1

• Il applique le tarif conventionnel de 23 € la consultation.
• Il ne peut appliquer un dépassement d'honoraires qu'en cas de demande particulière de votre part, comme par exemple si vous souhaitez une consultation en dehors des heures d'ouverture habituelles du cabinet. Le dépassement ne sera pas remboursé.
• Je suis remboursé 70% du tarif conventionnel, soit 70% de 22 €, donc 15,10 €. Il faut ensuite retirer la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation (excepté pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes du 6e mois jusqu'à douze jours après l'accouchement, CMU et Aide médicale d'Etat).

 Je suis donc remboursé 14,10 €.

Je consulte un médecin généraliste de secteur 2

• Il pratique des honoraires libres, c'est-à-dire qu'il est autorisé à faire des dépassements d'honoraires " avec tact et mesure ", précise l'Assurance maladie.
• Le dépassement n'est pas remboursé.
• La prise en charge de l'Assurance maladie est de 70% du tarif conventionnel, lequel est comme ci-dessus de 23 €.

 Je suis donc remboursé  14,10 €.

Et si j'ai une assurance complémentaire santé, de combien serais-je remboursé ?

Prenons l'exemple d'un généraliste de secteur 2 qui affiche 45 € la consultation.

Votre complémentaire vous rembourse à 100% :

• C'est-à-dire qu'elle veille à ce que vous soyez remboursé à 100% du tarif conventionnel. 
• Dans l'exemple ici, il est de 23 €. La Sécu vous ayant déjà remboursé 14,10 €, votre complémentaire vous rembourse 7,90 € .

 Il vous reste à charge 1 €.

Votre complémentaire vous rembourse à 200% :

• Elle veille à ce que vous soyez remboursé jusqu'à deux fois le tarif conventionnel, soit ici 46 € (2 fois 23 €). 
• La Sécu vous ayant déjà remboursé 14,10 €, votre complémentaire vous rembourse 31,90 €.

 Il vous reste à charge 2 €.

Votre complémentaire vous rembourse à 300% :

• Elle veille à ce que vous soyez remboursé jusqu'à trois fois le tarif conventionnel, soit ici 69 € (3 fois 23 €)
• La Sécu vous ayant déjà remboursé 14,10 €, votre complémentaire vous rembourse 54,90 €.

 Il vous reste à charge uniquement les 3 euros forfaitaires.

Je consulte un spécialiste de secteur 1

• Il applique le tarif conventionnel de 25 € la consultation.

 Je suis remboursé 70% du tarif conventionnel, soit 70% de 25 €, soit 17,50 €. Après avoir ôté les 1 euros forfaitaires, je suis remboursé 16,50 €.

Je consulte un spécialiste de secteur 2

• Il pratique les dépassements d'honoraires, mais je ne suis remboursé que 70% du tarif conventionnel qui est de 23 €.

 Je suis donc remboursé (70% de 23 € - 1 euro) 15,10 €.

Je consulte un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 1

• Il applique le tarif conventionnel de 37 € la consultation.

 Je suis remboursé 70% du tarif conventionnel, soit 70% de 37 € (- 1 euro), soit 24, 90 €.

Je consulte un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 2

• Il pratique les dépassements d'honoraires, mais je ne suis remboursé que 70% du tarif conventionnel qui est de 34,30 €.

 Je suis donc remboursé (70% de 34,30 € - 1 euro) 23,01 €.

Je consulte un médecin correspondant

Attention, le taux de remboursement est toujours de 70%, mais le tarif conventionnel change si votre médecin traitant vous envoie consulter un autre médecin (généraliste ou spécialiste), dit médecin correspondant.

Deux situations se présentent, selon que votre médecin traitant vous oriente vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier.

Dans le cadre d'un suivi régulier

• Généraliste de secteur 1 (ou secteur 2 avec option de coordination) : 26 €.
• Généraliste de secteur 2 : 23 €.
• Spécialiste de secteur 1 (ou secteur 2 avec option de coordination) : 28 €.
• Spécialiste de secteur 2 : 23 €. 
• Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 1 (ou secteur 2 avec option de coordination) : 41 €.
• Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 2 : 34,30 €. 
• Cardiologue de secteur 1 (ou secteur 2 avec option de coordination) : 49 €.
• Cardiologue de secteur 2 : 45,73 €.

Dans le cadre d'un avis ponctuel

• Spécialiste de secteur 1 ou 2 : le tarif conventionnel est de 46 €.
• Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 1 ou 2 : 57,50 €.

Et le secteur 3 ?

Le secteur 3 désigne les médecins qui exercent en dehors du système conventionnel (500 médecins environ). L'Assurance maladie rembourse 1 euro environ.

Et les enfants ?

Les tarifs conventionnels sont différents pour les enfants de moins de 16 ans, et varient selon l'âge.

Consultation d'un médecin généraliste de secteur 1 :

• 28 € pour les moins de 2 ans 
• 26 € de 2 à 6 ans.
• 23 € de 6 à 16 ans.

Consultation d'un pédiatre de secteur 1 :

• 31 € pour les moins de 2 ans.
• 28 € de 2 à 16 ans.

À savoir : les enfants de moins de 16 ans ne sont pas tenus de consulter leur médecin traitant avant de consulter un spécialiste.