L'appendicite aiguë : une vieille connaissance encore mystérieuse

C'est la plus classique des affections digestives chirurgicales. Cependant, c'est surtout par sa grande fréquence qu'elle est connue. Tout le monde y a été confronté à titre individuel ou familial. On peut alors se demander pourquoi à l'aube du XXIème siècle les médecins généralistes et les chirurgiens sont toujours aussi ennuyés pour faire un diagnostic avec certitude. Le traitement est certes bien connu et bien codifié, mais le diagnostic reste difficile. Si les examens biologiques et radiologiques permettent d'avoir des arguments en faveur ou non de l'appendicite, c'est avant tout l'examen de l'abdomen par le médecin ou le chirurgien, qui permet de prendre la décision d'opérer ou non.

• Au fait, c'est quoi l'appendicite ?
• Comment alors peut-on faire le diagnostic ?
• Coelioscopie ou opération classique ?
• Faut-il se faire enlever l'appendice préventivement ?

Au fait, c'est quoi l'appendicite ?

C'est l'inflammation de l'«appendice » petit bout d'intestin d'une dizaine de centimètres accroché sur le côté du coecum qui est le début du gros intestin (le colon) comme un sac long et fin. Cette région se situe en bas à droite de l'abdomen ( la « fosse iliaque droite »). L'appendice se remplit parfois de matières, se vide mal, s'engorge, s'enflamme et s'infecte. Cette infection évolue progressivement jusqu'à gagner l'extérieur de l'appendice et la cavité abdominale (c'est ce qu'on appelle une péritonite). La base de cet appendice est fixée sur le coecum, mais son extrémité est libre et peut se situer parfois vers le foie ou vers la vessie, ou vers le centre de l'abdomen, ce qui explique que la douleur ne se trouve pas toujours «en bas à droite » . Encore plus piégeant : lorsque la pointe de l'appendice part en arrière du coecum, l'inflammation provoque une douleur qui disparaît puis l'infection «couve» pour ne se manifester qu'une semaine plus tard. Encore plus difficile : une fois sur quatre, la douleur de l'appendicite débute au niveau de l'estomac pour ensuite se localiser en fosse iliaque droite.L'explication en est mal connue mais c'est un signe typique.

Comment alors peut-on faire le diagnostic ?

Le diagnostic d'appendicite aiguë repose sur la conjonction de plusieurs signes dont aucun pris individuellement ne permet d'affirmer le diagnostic. Le premier signe est la douleur dont on a vu que sa localisation pouvait être variable. Il est également à noter que chez les jeunes enfants, les personnes âgées, les personnes diabétiques et les greffés rénaux, cette douleur peut être atténuée ou même absente. Chez les très jeunes enfants on peut retrouver une diarrhée ou des vomissements à la place de la douleur. La fièvre peut se voir, mais inconstamment et elle n'est en général pas très élevée (38-38,5°C). Quand elle est élevée, elle peut correspondre à la présence d'un abcès qui est souvent associé à une douleur intense. Par l'interrogatoire et l'examen de l'abdomen, le médecin évoque la possibilité d'une appendicite et demande un avis chirurgical. Le chirurgien qui a déjà à sa disposition les données du premier examen, interroge et examine le patient une deuxième fois et demande une prise de sang qui permettra de voir le taux de globules blancs. Un taux élevé est plutôt en faveur de l'appendicite mais sa normalité n'exclue pas le diagnostic. Le dosage de la CRP (protéine de l'inflammation) est également un élément de la prise de sang . Si le taux est élevé c'est un argument supplémentaire pour l'appendicite.Enfin, l'échographie peut être utile lorsqu'elle montre des signes d'appendicite. En revanche, lorsqu'elle est normale, on ne peut pas en tirer de conclusion sur l'absence d'appendicite. A l'issue de ces examens, le chirurgien peut prendre la décision d'opérer, si le doute est suffisant. Si l'examen de l'abdomen, l'interrogatoire et les examens complémentaires ne sont pas en faveur de l'appendicite, le chirurgien peut autoriser le retour à domicile avec souvent quelques consignes de surveillance et une consultation rapprochée. Dans les cas intermédiaires et lorsque le cas n'est pas urgent le chirurgien peut décider d'une mise en observation pour 24 heures pour juger de l'évolution de la douleur ou des examens complémentaires. La décision opératoire est différée. C'est en général chez les enfants que l'on a cette attitude afin de ne pas opérer pour rien ce qui n'est peut-être qu'un spasme intestinal ou une constipation (la mise en observation permettant la réalisation d'un lavement évacuateur qui soulage parfois beaucoup l'enfant).

Article publié par Dr Renaud Guichard le 10/10/2000
Cet article n'a pas fait l'objet de révision depuis cette date. Il figure dans le planning de mises à jour de la rédaction.

Sources : Arch. Diseases Child, 2000 : 80.