Une femme blessée à l’œil à cause d’une erreur de délivrance de médicaments

A cause d’une seule lettre de différence entre deux médicaments aux indications pourtant bien distinctes, une femme a reçu la mauvaise crème à appliquer dans son œil. Une erreur à l’origine de brûlures oculaires chimiques.
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Elle croyait appliquer sur son œil un lubrifiant oculaire, il s’agissait en réalité d’un crème contre les troubles érectiles. Une écossaise qui souffrait d’une sécheresse oculaire et d’érosion cornéennea reçu le mauvais traitement à la pharmacie. Cette erreur de délivrance de médicaments, qui a occasionné des brûlures chimiques chez cette femme, est rapportée par des médecins du Tennent Institute of Ophtalmology de Glasgow (Royaume-Uni) dans le BMJ Case Reports du mois de décembre 2018.

Vitaros ou VitA-POS, deux indications bien différentes

À l’origine de cette erreur : une ordonnance manuscrite d’un médecin pour le médicament VitA-POS, une pommade ophtalmique à base de paraffine indiquée dans le traitement des yeux secs. Problème, le nom VitA-POS est proche de celui d’une autre pommade, Vitaros, et la confusion est alors facile si l’écriture n’est pas irréprochable. Mais cette seconde crème ne possède pas du tout la même indication médicale puisqu’elle est prescrite pour lutter contre les troubles de l’érection. Immédiatement après l’application de la mauvaise crème, la femme a souffert d’inconfort oculaire, de rougeur, de gonflement de la paupière et sa vision s’est floutée. Après avoir abondamment nettoyé son œil, la patiente a reçu un traitement antibiotique, des stéroïdes et des lubrifiants oculaires qui lui ont permis de retrouver une vision normale.

Vitaros ou VitA-POS, deux indications bien différentes©BMJ Case Reports, Edington et al. 2018

Cet incident doit, selon les auteurs de la publication, interroger sur les médicaments aux appellations proches. Car "même si les emballages des crèmes Vitaros et VitA-POS sont différents, une personne qui en utilise pour la première fois peut rencontrer des difficultés à cause d’une seule lettre de différence dans le nom de la marque" notent ainsi les médecins à l’origine du rapport. Ces derniers s’étonnent tout de même qu’ "aucune personne (ni la patiente, ni le médecin généraliste, ni le pharmacien) ne se soit interrogée qu’une crème contre la dysfonction érectile ait été prescrite à une femme, avec des instructions d’application au niveau de l’œil".

Des lettres majuscules pour éviter les confusions

Pour éviter que de telles erreurs se reproduisent, les médecins "encouragent] les prescripteurs à veiller à ce que les ordonnances sont écrites en lettres majuscules (y compris les traits d’union comme dans VitA-POS)".
D’autres substances présentent un risque de confusion élevé, comme le signalait l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en octobre 2016. Elle alertait par exemple sur les risques de méprise entre Previscan® et Permixon®, Atarax® et Azantac®, Clozapine® et Olanzapine®, Levothyrox® et Levotonine®, Rivotril® et Ritaline® ou encore Tiorfan® et Trifulcan®.

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Source : Prescribing lessons from an ocular chemical injury: Vitaros inadvertently dispensed instead of VitA-POS, Edington et al., BMJ Case Reports, Décembre 2018 
Erreurs médicamenteuses : Attention aux confusions de noms. Vigilances, Bulletin de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Octobre 2016