Troubles obsessionnels compulsifs : quand une fois ne suffit pas...

Publié le 09 Avril 2001 à 2h00 par Dr Sylvie Coulomb
Se laver les mains à longueur de journée, contrôler les lumières et les portes pendant des heures, consacrer tout son temps à ranger, ne rien jeter pendant des années, tels sont les comportements excessifs, irraisonnés, mais néanmoins irrépressibles, que peuvent présenter les personnes atteintes d'un trouble obsessionnel compulsif (TOC). Celles-ci sont victimes de pensées incessantes et contraignantes (obsessions) et se livrent à des rituels répétés et dérisoires (compulsions). Cette maladie, touchant le plus souvent des sujets jeunes, peut être aujourd'hui bien traitée par des médicaments antidépresseurs et/ou par des psychothérapies cognitivo-comportementales. Encore faut-il que le patient accepte cette prise en charge car, dans de nombreux cas, le TOC est caché en raison de la honte et de la culpabilité qu'il inspire.
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Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), une alternance d'obsessions et de compulsions

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) se caractérise par l'existence d'obsessions (pensées ou représentations incessantes), souvent associées à des compulsions (comportements ou actes mentaux répétés de façon irrépressible).

Le trouble obsessionnel compulsif, source d'anxiété et de détresse importantes, est relativement fréquent puisqu'il touche 2 à 3% de la population française.

Les personnes victimes d'un TOC sont généralement jeunes : environ deux tiers des cas débutent avant 25 ans (50% avant 18 ans). Il faut préciser que ces chiffres sont vraisemblablement inférieurs à la réalité dans la mesure où un nombre non négligeable de personnes atteintes ne vont pas consulter en raison des sentiments de honte et de culpabilité généralement ressentis.

La première consultation a lieu en moyenne 8 à 10 ans après le début des troubles !

Les obsessions : des pensées qui emprisonnent

L'obsession est une idée ou une représentation qui se répète inlassablement, qui est inappropriée dans le sens où son contenu peut être effrayant, douloureux, dégoûtant ou même trivial.

L'obsession est qualifiée d'intrusive car elle occupe l'esprit du sujet malgré lui.

A la longue, elle entraîne détresse et angoisse et handicape parfois car elle perturbe la vie sociale et professionnelle.

La personne atteinte perd le sens des priorités, même si elle a bien conscience que ses obsessions viennent de sa propre activité mentale et non d'une situation extérieure. Elle tente de les chasser ou même de les ignorer. Parfois, elle essaie de les neutraliser par d'autres pensées ou actions. Mais, malgré ces efforts, les obsessions persistent de façon incontrôlable.

La liste des obsessions rencontrées est longue et variée.

  • Parmi les plus fréquentes, il y a celles se rapportant à la phobie de la saleté, aux craintes de certaines maladies (cancer, sida...) ou de contamination par des germes, la peur d'avoir des pensées irraisonnées sur la sexualité ou la religion.
  • Dans d'autres cas il s'agit d'obsessions agressives ou impulsives (peur d'agresser ou d'être agressé, de commettre un acte impulsif).
  • L'obsession peut également concerner le besoin d'ordre ou de symétrie, ou des préoccupations de précision et de perfectionnisme.
  • Citons également la crainte de ne pouvoir se débarrasser d'objets inutiles.

Les compulsions : répéter sans cesse le même rituel

Le sujet se sent poussé à répéter de façon irrépressible le même comportement ou les mêmes actes mentaux. Les compulsions sont parfois destinées à combattre les obsessions, mais le plus souvent elles sont excessives, sans véritable relation avec ce qu'elles sont censées empêcher. Le malade qui obéit à ces rituels pour tenter de combattre son angoisse a conscience du caractère inapproprié et absurde de son comportement. Celui-ci est rigoureusement codifié selon des règles pouvant être très simplistes ou au contraire très élaborées.

Les compulsions n'apportent le plus souvent qu'un soulagement temporaire de l'anxiété du patient, le laissant généralement dans un important désarroi.

Les compulsions peuvent prendre différentes formes.

  • Les rituels de lavage et de vérification étant les plus courants : ce sont des séances incessantes de toilette et de nettoyage, des vérifications sans fin des lumières, de la fermeture des portes ou du gaz...
  • Dans d'autres cas, il s'agit de l'entassement d'objet divers (journaux, détritus, objets inutiles), de compulsions de rangement, de déambulations continuelles.
  • Certaines compulsions sont d'ordre idéatoire et poussent le sujet à sans cesse compter, prier, à proférer des formules conjuratoires ou à poser des questions, cherchant ainsi à se rassurer.

Le TOC peut entraîner un véritable handicap

L'intensité du trouble obsessionnel compulsif peut être plus ou moins importante.

Il devient handicapant s'il occasionne une perte de temps de plus d'une heure par jour, s'il est source de détresse et s'il interfère avec le fonctionnement du sujet (familial, social, professionnel).

Cependant, le TOC peut rester insoupçonné de l'entourage pendant de nombreuses années en raison du caractère honteux et caché du trouble.

Sans traitement, son évolution est généralement sévère. De plus, le risque de troubles anxieux et de dépression est augmenté de plus de 50%.

Des pistes neurobiologiques sont explorées pour tenter de déterminer les causes

Les nouvelles techniques d'imagerie médicale ont permis de visualiser certaines zones du cerveau pouvant être concernées, comme les lobes frontaux et les ganglions de la base. Le dysfonctionnement de certains neuromédiateurs (sérotonine, dopamine, vasopressine) est aujourd'hui suspecté et des travaux de recherche sont en cours.

Par ailleurs, on soupçonne l'existence de facteurs génétiques et familiau x, sans qu'ils soient cependant démontrés à l'heure actuelle.

Le sujet est souvent demandeur de soins, pour soulager sa détresse

La question de l'opportunité de traiter reste débattue chez des sujets non handicapés par leurs troubles et n'en souffrant pas ; dans ce cas, un suivi de l'évolution est nécessaire et le traitement peut être différé.

Dans les autres situations (angoisse, handicap), le traitement s'impose, basé sur les antidépresseurs et/ou les psychothérapies.

Certains psychotropes antidépresseurs agissant sur la sérotonine (appelés sérotoninergiques) sont efficaces lorsqu'ils sont administrés à fortes doses. Environ 60% des troubles obsessionnels sont ainsi améliorés.

Cependant, l'action de ces médicaments est lente (délai de 2 à 8 semaines) et progressive, impliquant de prendre le médicament pendant au moins six mois avant de juger de son efficacité. En cas de résultats positifs, il peut alors être poursuivi pendant douze mois, puis progressivement diminué.

En cas d'efficacité partielle des antidépresseurs, de rechute à l'arrêt du traitement ou de refus du patient, une autre approche thérapeutique est représentée par certains types de psychothérapies, appelées cognitivo-comportementales. Elles consistent à confronter la personne à ses pensées obsédantes et aux situations qu'elle redoute. Chaque séance doit durer suffisamment longtemps pour permettre au malade d'affronter son angoisse sans recourir à ses rituels et de lui montrer ainsi qu'il peut surmonter son anxiété sans redouter de catastrophe. Ces psychothérapies apportent un taux d'amélioration de 60 à 80% chez les patients y ayant adhéré, bénéfices qui se maintiennent au long cours chez plus de 75% des sujets.

Dans tous les cas, il est évidemment essentiel d'impliquer l'entourage du malade, qui doit être bien informé sur la maladie et sur les comportements à adopter.

Il est important que le patient et sa famille ne se sentent pas seuls face à cette maladie, qui peut également bénéficier du soutien du médecin de famille.

Source : Les troubles obsessionnels compulsifs. E.G. Hantouche, Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Psychiatrie : 37-370-A10, 1995. Les ennemis intérieurs. J. Cottraux, Odile Jacob, 1998. "Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter". Mieux vivre avec un TOC. A. Sauteraud, Odile Jacob, 2000.