Hospitalisation : quelle prise en charge par votre assurance complémentaire santé ?

En cas d’hospitalisation, les dépenses engagées peuvent rapidement s’accumuler : forfait journalier, chambre particulière, actes médicaux spécifiques ou encore dépassements d’honoraires. Si l’Assurance Maladie assure une couverture de base, de nombreux frais restent à la charge du patient en l’absence d’assurance complémentaire santé. Une assurance complémentaire santé permet de mieux les anticiper, à condition de bien comprendre les garanties prévues dans le contrat. Ce guide propose un point clair sur les postes de dépenses concernés, la part remboursée par la Sécurité sociale, et le rôle de la complémentaire pour une prise en charge adaptée.

Quels frais sont engendrés par une hospitalisation ?

Une hospitalisation, même de courte durée, peut générer différents types de dépenses, qui ne sont pas toutes prises en charge de manière uniforme. Il est donc important d’identifier les principaux postes de frais avant de s’intéresser aux modalités de remboursement.

Le forfait journalier hospitalier

Il s’agit d’une participation financière demandée à chaque patient hospitalisé, pour couvrir les frais liés à l’hébergement et aux repas. Son montant est fixé par arrêté ministériel (20 € par jour en hôpital ou clinique, 15 € en psychiatrie).

Les actes médicaux et chirurgicaux

Les frais liés aux soins, examens, interventions chirurgicales ou consultations pendant le séjour sont facturés selon une base tarifaire établie par l’Assurance Maladie. Des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer selon le statut du praticien.

Les dépassements d’honoraires

Certains médecins, notamment ceux exerçant en secteur 2, peuvent pratiquer des tarifs supérieurs aux montants de référence. Ces dépassements ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie.

La chambre particulière

La demande d’une chambre individuelle n’est jamais remboursée par la Sécurité sociale. Elle est considérée comme une prestation de confort, généralement pris en charge partiellement ou totalement par certaines formules de complémentaire santé.

Les frais annexes

Ils peuvent inclure la location de télévision, l’accès au Wi-Fi ou encore la présence d’un accompagnant. Ces prestations peuvent être couvertes par la mutuelle.

Quelle prise en charge par l’Assurance Maladie ?

En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie prend en charge une partie significative des frais, à condition que le séjour ait lieu dans un établissement conventionné. Le remboursement s’applique aux soins médicaux, chirurgicaux et aux frais de séjour, selon un barème défini à l’échelle nationale.

Dans la majorité des situations, cette prise en charge s’élève à 80 % du tarif de convention. Le reste à charge, appelé ticket modérateur, correspond aux 20% qui restent à la charge du malade ou peuvent être remboursés par une complémentaire ou mutuelle santé.

En revanche, certaines interventions chirurgicales, hospitalisations liées à une affection longue durée (ALD), hospitalisations de plus de 30 jours, grossesses à partir du 6ème mois peuvent être pris en charge à 100% par la Sécurité sociale également pour les bénéficiaires de la Complémentaire Santé solidaire.

Lorsque des actes coûteux sont réalisés (plus de 120 € ou coefficient supérieur à 60), un autre mécanisme s’applique : l’Assurance Maladie demande une participation forfaitaire unique de 24 €, quel que soit le nombre d’actes effectués au cours du séjour. Ce forfait est remboursé par la complémentaire santé.

À ces frais médicaux s’ajoute le forfait journalier hospitalier, fixé en 2025 à 20 € par jour (ou 15 € en psychiatrie). Il correspond aux frais liés à l’hébergement et aux repas. Ce montant reste intégralement à la charge du patient, sauf en cas d’exonération, et peut être remboursé par une complémentaire santé selon le niveau de garanties choisi.

Enfin, les transports sanitaires prescrits médicalement (ambulance, VSL…) sont remboursés à 55% ou à 100%. Le solde peut également être pris en charge par une couverture complémentaire. À l’inverse, les transports non prescrits ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.

Ainsi, si l’Assurance Maladie constitue le socle de la prise en charge hospitalière, elle laisse subsister un certain nombre de frais qui peuvent représenter un budget important pour le patient. C’est précisément sur ces points que l’intervention d’une complémentaire santé peut faire la différence.

Quel est le rôle de l’assurance complémentaire santé en cas d’hospitalisation ?

Pour réduire le reste à charge en cas d’hospitalisation, l’assurance complémentaire santé joue un rôle essentiel : elle intervient en complétant les remboursements de la Sécurité sociale pour réduire le reste à charge. Mais toutes les offres ne se valent pas, et les garanties peuvent varier selon les contrats.

Le premier point à considérer concerne la prise en charge du forfait journalier. De nombreuses complémentaires le remboursent intégralement, sans limite de durée.

Autre élément à anticiper : la chambre particulière, souvent demandée mais jamais prise en charge par la Sécurité sociale. Le remboursement par la complémentaire dépend généralement d’un montant fixe par jour, qui peut varier selon l’établissement (hôpital public ou clinique privée).

Concernant les dépassements d’honoraires, leur prise en charge dépend du niveau de garanties choisi. Certaines formules couvrent un pourcentage au-delà du tarif de base, d’autres imposent des conditions : praticiens appartenant à un réseau de soins, adhérents à un dispositif comme l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Les praticiens qui adhèrent à cette option s’engagent à limiter le montant de leurs dépassements d’honoraires.

Au-delà des remboursements classiques, certaines complémentaires proposent des services associés qui peuvent faire la différence : aide à domicile après hospitalisation, accompagnement des proches, assistance administrative ou téléconsultation médicale. Ces prestations, souvent incluses dans les formules les plus complètes, permettent une hospitalisation ou un retour à domicile plus sereins.

Que vérifier dans son contrat avant une hospitalisation ?

Avant une hospitalisation, qu’elle soit prévue ou non, il est utile de relire attentivement les garanties de sa complémentaire santé. Les contrats peuvent différer sensiblement sur les niveaux de remboursement, les plafonds appliqués ou encore les conditions d’accès à certains services.

Le premier document à consulter est le tableau de garanties, qui précise poste par poste les montants remboursés. Il est important d’y vérifier si le forfait journalier est couvert sans limitation de durée. De même, pour la chambre particulière, il convient de repérer le plafond journalier appliqué, qui peut aller de quelques dizaines à plus de cent euros par jour selon les contrats.

La prise en charge des dépassements d’honoraires doit aussi être examinée avec attention. Certains contrats remboursent jusqu’à 200 % ou 300 % de la base de remboursement, mais seulement sous certaines conditions (adhésion du praticien à l’OPTAM, soins dans un réseau de partenaires…). Il est recommandé de vérifier ce point en amont de toute intervention chirurgicale.

Il est également utile de vérifier si des garanties spécifiques s’appliquent à certaines situations particulières : hospitalisation à domicile, séjour en clinique spécialisée, accouchement, ou encore présence d’un accompagnant pour les enfants hospitalisés.

Enfin, certaines complémentaires santé intègrent des services d’assistance : aide-ménagère à domicile après l’hospitalisation, soutien psychologique, transport médical ou encore garde d’enfants et garde d’animaux. Ces prestations peuvent s’avérer précieuses pour faciliter la convalescence.