Prolapsus, descente d'organes : les solutions ne manquent pas

Pourquoi et comment se font les prolapsus ?

L'homme est le seul mammifère pour lequel la station debout est habituelle en dehors des phases de repos. Cette position n'est pas au regard de l'évolution des espèces très physiologique. Le poids des organes présents dans le bassin est donc entièrement supporté par le plancher pelvien avec l'aide de ligaments qui font office de « haubans ».

Qu'est-ce qui peut favoriser une descente d'organes ou prolapsus ?

Tout événement qui accroît la distension ou l'affaiblissement des muscles du périnée et des ligaments du petit bassin peut favoriser l'apparition d'un prolapsus. Lors d'un accouchement par voie basse, le périnée est distendu par le passage du bébé (ce qui nécessite parfois la réalisation d'une épisiotomie) et retrouve ensuite sa tonicité antérieure. Si les accouchements se répètent ou si un accouchement difficile nécessite des forceps qui distendent un peu plus le périnée, celui-ci pourra rester distendu et jouera moins bien son rôle de plancher de soutien des organes du petit bassin. Le mécanisme est différent en ce qui concerne la ménopause qui entraîne la nette diminution de la sécrétion en estrogènes, or les estrogènes participent à la tonicité et à l'élasticité des tissus. Leur déficit entraînera donc par perte d'élasticité l'affaiblissement du plancher pelvien.

Une intervention chirurgicale dans le pelvis peut également favoriser un prolapsus lorsque la paroi interne du plancher pelvien est incisée et imparfaitement recousue en fin d'intervention. C'est un peu l'équivalent d'une éventration sur une cicatrice. Enfin, certaines personnes présentent un affaiblissement congénital du plancher pelvien.

Enfin, toute pression intra-abdominale intense et répétée peut favoriser un prolapsus : efforts physiques répétés, ports de charges lourds, constipation, surpoids, asthme, toux chroniques…

Comment se manifeste un prolapsus ?

Un prolapsus se manifeste surtout par une sensation de gène mécanique plus ou moins accentuée en fonction du degré de descente des organes, jusqu'au degré extrême où les organes descendent tellement qu'ils deviennent visibles à l'extérieur.

L'autre versant de la symptomatologie concerne les incontinences urinaires, essentiellement lors d'efforts augmentant la pression abdominale (port de charge lourde, toux, efforts de défécation). Le médecin cherchera à l'interrogatoire la notion d'accouchement multiple ou difficile et les antécédents de chirurgie pelvienne. Son examen se fera par toucher vaginal et au spéculum afin de voir quels sont les organes touchés (ptôsés), au besoin en demandant de fournir un effort de poussée.

Quelles solutions contre la descente d'organes ?

Le traitement d'une descente d'organes (prolapsus) est d'abord préventif lors de l'accouchement par la réalisation d'une épisiotomie lorsque le périnée est trop distendu, après l'accouchement par des séances de rééducation des muscles périnéaux, lors d'interventions chirurgicales pelviennes par la réparation soigneuse des parois, à la ménopause par un éventuel traitement hormonal substitutif à discuter avec son médecin et en cas de facteurs de risque.

Lorsque le prolapsus est diagnostiqué, le traitement proposé est variable (de la rééducation à la chirurgie) selon l'âge, le degré de descente, la gêne véritable, le désir de conserver la fonction génitale ou obstétrique et la fonction sexuelle, le nombre d'organes impliqués dans le prolapsus.

Chez une femme jeune désirant conserver la possibilité d'accoucher par voie basse, il est possible de surseoir à l'intervention si la gêne n'est pas trop importante. Sinon il est proposé par voie vaginale (voie basse) de retendre la paroi antérieure du vagin et si nécessaire les muscles releveurs.

En l'absence de désir de grossesse et en période périménopausique, il est proposé d'enlever également l'utérus, le plus souvent par voie basse. Chez les femmes âgées ayant renoncé à toute activité sexuelle, l'ablation du col de l'utérus par voie basse associée à un cloisonnement du vagin peut être suggérée.

La seule solution non chirurgicale est le pessaire (cube gonflé ou anneau inséré dans le vagin) destiné aux femmes qui ont une contre-indication à la chirurgie ou refusant l'opération. Il nécessite des soins d'hygiène réguliers.

Le cas particulier des incontinences urinaires d'effort et de descente d'organes

En cas d'incontinence urinaire d'effort, la gamme thérapeutique est plus large avec des possibilités de rééducation et plusieurs types d'interventions dont les plus récentes sont moins agressives. La rééducation vésico-sphinctérienne consiste à faire des exercices qui améliorent le tonus musculaire du périnée et du sphincter.

On peut y associer l'électro-stimulation et le bio-feedback qui permet de visualiser les efforts de contraction. Dans le traitement initial, les exercices du docteur Kegel font référence. Ils consistent à contracter et relâcher les muscles pelviens de façon répétée 3 à 5 fois par jour.

L'absence d'amélioration après 20 séances de rééducation doit faire passer à une autre méthode. Les différentes techniques chirurgicales permettent de fixer la vessie en position haute, soit directement sur le pubis (par incision abdominale ou par coelioscopie ou à travers la peau) soit par l'intermédiaire d'une bandelette (par incision abdominale et par incision vaginale). L'intervention appelée TVT (tension-free vaginal tape) ne nécessite qu'une incision vaginale et consiste à placer une membrane synthétique autour de l'urètre.