Les nodules de la thyroïde : faut-il les enlever ou pas ?

Les circonstances de découverte d'un nodule de la thyroïde

Les circonstances de découverte d'un ou de plusieurs nodules de la glande thyroïde sont extrêmement variées. Il peut s'agir d'une remarque d'un proche qui trouve que votre cou a "gonflé" ces derniers temps. Il peut s'agir d'une découverte fortuite lors de l'examen systématique de la glande thyroïde par un médecin. Il peut s'agir d'une découverte échographique après que cet examen eût été demandé dans le bilan de perturbations du taux d'hormones thyroïdiennes dans le sang ou dans le cadre d'un bilan cardiovasculaire. Il peut s'agir, mais plus rarement, d'une glande thyroïde douloureuse ou comprimant la trachée (gêne respiratoire) ou le nerf récurrent (nerf de la parole, entraînant une modification de la voix).

Un nodule ou des nodules ?

Il peut y avoir un ou plusieurs nodules touchant un des deux lobes de la glande thyroïde ou sa totalité. Ces nodules de la thyroïde peuvent être de taille et de nature différente : kystes liquidiens ou nodules pleins « chauds » ou « froids ». Ils peuvent également être bénins ou cancéreux. Lorsque la glande thyroïde est le siège de nombreux nodules on dit qu'il existe un goître multinodulaire. Le meilleur examen permettant de préciser le nombre, la taille et la localisation des nodules est l'échographie de la glande thyroïde.

Nodules chauds ou nodules froids ?

La nature chaude ou froide d'un nodule est déterminée par son aptitude à fixer l'iode lors d'un examen par scintigraphie. La scintigraphie est une mesure de radioactivité émise par la glande thyroïde après injection intraveineuse d'iode radioactif. Si le nodule fixe fortement l'iode radioactif, on dit qu'il est « chaud ». Dans le cas contraire on dit qu'il est « froid ». Cette distinction est importante car les nodules chauds sont parfois associés à une sécrétion trop forte d'hormones thyroïdiennes dans le sang (ce que l'on peut confirmer avec un dosage des hormones thyroïdiennes dans le sang). Ces nodules sont parfois gênants, lorsque la sécrétion d'hormone est trop forte et qu'elle a des effets physiologiques. Ces nodules chauds sont rarement cancéreux. En revanche les nodules froids sont plus souvent à risque cancéreux (environ 10% des cas).

Thyroïde : nodules bénins ou nodules malins ?

Le cancer de la thyroïde est un cancer rare, plutôt de bon pronostic, que l'on rencontre surtout dans les nodules froids lorsqu'ils sont uniques. Le problème est de savoir dans ces nodules lesquels sont cancéreux ou non ? Un nodule froid est suspect lorsqu'il a augmenté récemment de volume lors d'une surveillance échographique ou que ses contours sont irréguliers, toujours en échographie. Ce n'est pas toujours le cas. On on recourt alors à une ponction du nodule à l'aide d'une aiguille sous anesthésie locale, pour un examen au microscope des cellules recueillies (une cytoponction). Les résultats, lorsque les conditions techniques du prélèvement sont bonnes sont de trois ordres : bénin, suspect ou malin.

Faut-il opérer ou non les nodules de la thyroïde ?

Une intervention chirurgicale n'est pas toujours nécessaire dans les problèmes de nodules thyroïdiens. Les cas qui ne se discutent pas sont ceux ou la nature cancéreuse du nodule est avérée (lors de la ponction) ou fortement suspectée (ponction et échographie suspectes). L'opération consiste à enlever la totalité de la glande. Dans les cas où l'on n'est pas certain de la nature cancéreuse du nodule, on réalise pendant l'opération une analyse microscopique de celui-ci.

Si cet examen confirme le cancer, on enlève toute la thyroïde. Comme il est difficile de retirer la totalité du tissu thyroïdien, une irathérapie (un traitement complémentaire à l’iode radioactif) est programmée afin de détruire tous les reliquats de tissu thyroïdiens.

S'il ne confirme pas le cancer, on n'enlève que le lobe qui contient le nodule (et on vérifie bien sûr par un examen plus précis qui prends plusieurs jours, que le nodule est bien bénin à l'analyse).

Le fait d'enlever toute la thyroïde ou seulement la moitié (la thyroïde comprends deux lobes) est important car dans le premier cas il faudra prendre des hormones thyroïdiennes tous les jours et à vie pour remplacer la glande absente.

Quand les nodules sont considérés comme bénins on peut se contenter d'une surveillance tous les six mois avec éventuellement la prise d'hormones thyroïdiennes par voie orale, qui freinent la sécrétion d'hormones naturelles et l'évolution du nodule. Si le nodule est gros, il est cependant préférable d'intervenir chirurgicalement car l'examen cytologique est alors moins fiable. De même si le nodule semble bénin mais qu'il est ressenti comme gênant, il est suggéré d'opérer.

Qaunt aux nodules chauds, ils sont rarement opérés, sauf si l'hypersécrétion d'hormones thyroïdiennes provoque des troubles physiologiques.

Le problème des goîtres multinodulaires est un peu différent. Ils sont rarement malins mais par ailleurs, du fait de leur caractère hétérogène, ils sont difficiles à surveiller et surtout peuvent devenir compressifs par leur taille. La décision d'opérer se fera au cas par cas et sur proposition conjointe de l'endocrinologue et du chirurgien.