Les antidépresseurs
Différencier la déprime de la dépression
Seule la dépression nécessite la mis en place d'un traitement antidépresseur. Il est donc nécessaire de distinguer les épisodes dépressifs majeurs (définis par des classifications internationales, dont le DSM), des symptômes dépressifs isolés, souvent transitoires, comme par exemple une réaction à un deuil.
Classification
Les antidépresseurs font partie des psychotropes (qui modifient le psychisme).Il en existe trois grandes classes :
- les imipraminiques ou tricycliques ;
- les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS). La sérotonine est un neurotransmetteur, substance fabriquée dans le cerveau et impliquée dans l'humeur. Prendre un ISRS revient à combler un manque de sérotonine existant en cas de dépression ;
- les inhibiteurs des mono-amine-oxydases (IMAO).
Les indications
Les antidépresseurs sont indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs, caractérisés par l'acuité et la multiplicité des symptômes, leur durée et leur caractère invalidant, qu'elle qu'en soit l'intensité. Certains épisodes s'accompagnent de mélancolie : l'accès mélancolique reste le modèle des épisodes dépressifs majeurs sévères, surtout dans les formes délirantes (auto-accusation, hypocondrie délirante, persécution...) ; le risque de suicide y est important. Certains symptômes des troubles dépressifs, notamment l'anxiété, l'insomnie, le ralentissement ou l'asthénie, peuvent être améliorés par les antidépresseurs, mais également par d'autres catégories de médicaments psychotropes, comme par exemple les benzodiazépines qui peuvent être efficaces sur l'anxiété et l'insomnie, mais sans effet sur l'humeur.En dehors des états dépressifs, certains antidépresseurs sont efficaces dans la prévention des attaques de panique, le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et dans le traitement de certaines algies rebelles (douleurs chez les cancéreux, membres fantômes…).Et enfin, chez l'enfant, l'efficacité de quelques dérivés imipraminiques a été démontrée dans certains cas d'énurésie suffisamment graves pour justifier le recours à une chimiothérapie.
Quelles différences ?
Il n'existe aucun critère international guidant le choix d'une classe d'antidépresseur. En revanche, certaines constatations spécifiques à chacune d'elles peuvent servir d'orientation.Les imipraminiques bénéficient du recul important acquis dans leur prescription. Leur efficacité est régulière dans 70% des cas environ, y compris les formes sévères chez les patients hospitalisés. En revanche, ils entraînent des effets anticholinergiques (risque de confusion mentale, glaucome, troubles urinaires), une toxicité cardiaque et des effets adrénolytiques (hypotension orthostatique). Les ISRS présentent une meilleure tolérance, ce qui facilite leur prescription. Leur efficacité, certes bien reconnue, semble moins régulière. Le choix d'un ISRS peut être dicté par d'éventuels risques d'interactions médicamenteuses, variables d'une molécule à l'autre.Les IMAO de première génération étaient utilisés en raison de leur efficacité dans certains épisodes dépressifs asthéniques. Les nouveaux IMAO spécifiques et réversibles (RIMA), dont la tolérance est indiscutablement meilleure, ne semblent pas présenter la même constance d'efficacité. L'expérience du prescripteur jouera pour beaucoup, certains restant fidèles aux IMAO de première génération, d'autres préférant les nouveaux IMAO pour leur commodité de prescription.
Quelle prescription ?
Il ne faut pas s'attendre à un effet radical et immédiat dès la première prise d'un antidépresseur. Leur délai d'action est de l'ordre de 4 à 6 semaines. Quelle que soit la classe d'antidépresseur, l'action spécifique sur l'humeur ne commencera à se manifester nettement qu'après un délai de 10 à 20 jours, à condition que la posologie soit suffisante. En revanche, des améliorations symptomatiques portant par exemple sur le ralentissement idéomoteur, l'insomnie ou l'anxiété, peuvent être observées plus précocement. C'est pourquoi, il ne faut jamais interrompre un traitement antidépresseur pour raison d'inefficacité avant 3 à 6 semaines.Traitement initial La posologie optimale est généralement atteinte par paliers quotidiens successifs, en trois ou quatre jours, ou davantage notamment avec les IMAO.Poursuite du traitement Tout épisode dépressif majeur nécessite un traitement minimum de six mois pour éviter les rechutes.Arrêt du traitement L'arrêt du traitement doit être très progressif, avec par exemple une légère diminution de la dose tous les 15 jours, afin de prévenir tout risque de réactions secondaires.Il convient bien sûr de respecter les contre-indications de chacun de ces produits et de surveiller les éventuels effets secondaires. Si nombre d'entre eux tendent à apparaître dès le début du traitement, sachez qu'ils ont tendance à disparaître ensuite assez rapidement.
Les antidépresseurs présentent une efficacité proche des 75%. Mais la prise en charge d'un patient souffrant de dépression ne s'arrête pas à la prescription d'un traitement médicamenteux. Elle s'accompagne d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, comportementales ) et de la prise en compte de facteurs sociaux.