La chirurgie du cancer du sein

Il est actuellement de plus en plus souvent possible de retirer la tumeur en conservant le sein (tumorectomie). Dans certains cas, cependant, l'ablation totale du sein (mastectomie) est nécessaire. De même, la chirurgie des ganglions axillaires est aujourd'hui moins étendue qu'autrefois. Par ailleurs, le lymphoedème (oedème du bras), autrefois complication fréquente de cette chirurgie, est aujourd'hui plus rare grâce aux progrès de la technique chirurgicale et à la kinésithérapie.Enfin, la chirurgie esthétique ou chirurgie reconstructrice a également bénéficié de progrès importants qui permettent d'obtenir des résultats satisfaisants dans la plupart des cas.

Pourquoi la chirurgie est-elle essentielle ?

Toujours pratiquée en première intention, la chirurgie demeure le traitement de référence du cancer du sein car elle permet d'abord et surtout d'enlever la tumeur et les ganglions de l'aisselle. Elle permet également de les analyser au microscope (c'est le médecin anatomo-pathologiste qui s'en charge). Ce sont les résultats de cet examen qui vont conditionner l'intervention, selon le type de cancer, le nombre de ganglions atteints, la rupture de la capsule des ganglions, etc.Dans certains cas, le diagnostic de cancer n'a pu être fait avant l'opération. C'est donc au cours de celle-ci qu'un échantillon de la lésion suspecte est analysé par l'anatomo-pathologiste: on parle alors d'« examen extemporané ». S'il s'agit d'un cancer, le chirurgien réalise une intervention adaptée aux résultats de cet examen.

En quoi consiste une tumorectomie ?

La tumorectomie, ou chirurgie conservatrice, n'est réalisée que si le résultat esthétique prévisible est satisfaisant, en plus du résultat médical bien évidemment. L'intervention consiste à retirer la tumeur, tout en respectant le plus possible le galbe du sein et le mamelon. Une partie du tissu sain situé autour est également enlevé afin d'être immédiatement analysé par l'anatomo-pathologiste. Dans un deuxième temps, le chirurgien procède au curage axillaire, c'est-à-dire qu'en pratiquant une incision dans le creux de l'aisselle, il va retirer les ganglions situés dans cette zone. Le curage axillaire n'est cependant pas systématique, en particulier lorsque le cancer est de petite taille (moins de 5 mm) ou a un très faible potentiel de diffusion (cancer in situ ou micro-invasif).La tumorectomie est habituellement suivie d'une radiothérapie locale. Elle constitue aujourd'hui une intervention sûre, avec un risque de récidive locale très faible.Les suites opératoires sont généralement simples et peu douloureuses (on dispose aujourd'hui de médicaments antalgiques très efficaces). Il est assez fréquent que le sein soit un peu déformé et violacé en raison d'un hématome, qui va progressivement disparaître.Dans les jours qui suivent l'intervention, il se peut qu'un lymphocèle ou gonflement dans le creux de l'aisselle se forme. Il est lié à une fuite de la lymphe hors des vaisseaux lymphatiques qui ont été sectionnés au cours de l'intervention. Parfois, des fourmillements à la face interne du bras peuvent être ressentis pendant quelques jours. Au cours des semaines suivantes, il arrive parfois que l'articulation de l'épaule se raidisse, signant l'existence d'une périarthrite. Celle-ci sera bien améliorée par la kinésithérapie. Plus rarement, le bras peut gonfler en raison de la présence de lymphe (ou lymphoedème), là encore la kinésithérapie est très efficace.

En quoi consiste une mastectomie ?

Cette opération consiste à enlever tout le sein, c'est-à-dire la glande mammaire, le mamelon et la peau en regard de la tumeur. Elle n'est réalisée que lorsque la tumorectomie n'est pas possible pour des raisons médicales (tumeur de taille plus importante) ou esthétiques. Mais le fait de faire une mastectomie n'implique pas forcément que le cancer soit plus grave. Lors d'une mastectomie, le chirurgien utilise l'incision du sein pour retirer les ganglions axillaires.

Que se passe t-il après la chirurgie ?

Tout d'abord, il est indispensable de prendre quelques précautions pendant les jours qui suivent l'intervention. Quel que soit le type d'opération pratiqué. La cicatrice peut entraîner une certaine raideur du bras ou limiter l'amplitude des mouvements. La kinésithérapie ou même quelques exercices simples permettent de retrouver progressivement une mobilité normale. Quoiqu'il en soit, il est tout à fait possible de reprendre une vie normale, à condition bien sûr d'être prudente en ce qui concerne l'utilisation du bras du côté opéré. Il faut en particulier s'abstenir de porter des charges lourdes, éviter les chocs, prévenir les infections en portant des gants en cas de jardinage ou de maniement de produits corrosifs, et ne pas s'exposer au soleil. Par ailleurs, les prises de sang et les prises de pression artérielles sont momentanément contre-indiquées.Si la radiothérapie est systématiquement associée à la chirurgie, la chimiothérapie ou l'hormonothérapie sont des traitements « adjuvants » ou complémentaires, qui ne sont administrés qu'en fonction des données cliniques. Ils ont pour objectif d'empêcher les récidives locales du cancer ou à distance (métastases).

Qu'est-ce que la chirurgie reconstructrice ?

Comme son nom l'indique, cette chirurgie vise à reconstruire le sein, après une mastectomie, ou à le remodeler après une tumorectomie. La reconstruction du sein est faite (ou pas) selon le désir de chaque femme. La reconstruction pourra être soit immédiate, soit différée. Les différentes possibilités sont discutées avec le chirurgien, qui indiquera précisément les résultats attendus de la reconstruction. La technique utilisée dépend de l'état des tissus, la forme et la taille des seins, mais aussi de l'état de santé de la femme et de son désir. Schématiquement, il y a deux possibilités de reconstruction: avec une prothèse (une enveloppe contenant de l'eau stérile est placée sous les muscles du thorax et la peau), ou en utilisant les propres tissus de la personne (peau, graisse et muscle du ventre ou du dos). Généralement, la reconstruction du sein se fait en deux ou trois interventions.Enfin, lorsque la reconstruction n'est pas possible ou pas souhaitée, ou encore lorsqu'elle est différée en raison de traitements complémentaires, la prothèse mammaire externe, en gel de silicone, peut être une alternative après mastectomie. Elle est indiquée à la fois pour rétablir l'équilibre du torse et éviter les mauvaises postures et aussi pour retrouver une belle silhouette.