Instruments oubliés lors d'une opération : plus fréquent qu'on ne le croît !
Une équipe américaine s'est penchée sur ce sujet en recherchant la fréquence, mais également les facteurs de risque et les raisons de ces oublis d'objets.Les auteurs ont consulté les plaintes et les rapports d'accidents entre 1985 et 1991 auprès une grosse société d'assurance représentant un tiers des médecins de l'état du Massachusetts et 22 hôpitaux. Ils ont ainsi recensé 54 patients chez lesquels un total de 61 corps étrangers ont été oubliés. Il s'agissait de compresses dans 69% des cas et d'instruments chirurgicaux (clamp, rétracteur, électrode…) dans les 31% des cas restants. La localisation était l'abdomen ou le pelvis (54% des cas), le vagin (22%), le thorax (7,4%), puis le canal rachidien, le cerveau et le visage (17%).
Quel délai de détection ?
En moyenne 21 jours, mais avec une fourchette allant du jour même jusqu'à 6 ans et demi.
Quelles conséquences ?
Près de 70% des patients ont dû se faire réopérer et une personne est décédée.
Quels sont les facteurs de risques ?
Les opérations réalisées en urgence multiplient par 9 le risque d'oublier un corps étranger. Il semblerait qu'une omission de la procédure de décompte des compresses et instruments en fin d'opération et un décompte incorrect en soient fréquemment la cause. Le changement imprévu de la procédure opératoire joue également un rôle important en quadruplant ce risque. Le dernier facteur de risque est l'indice de masse corporelle (IMC) : chaque incrément de 1 point de l'IMC fait grimper le risque de 10%. Pour les auteurs un IMC élevé peut « refléter un plus grand espace dans lequel perdre un objet chirurgical ».
Quelle prévention ?
Renforcer au sein de chaque hôpital la procédure de décompte des instruments et compresses. Autre solution pour les groupes identifiés à haut risque, dont les interventions en urgence, réaliser systématiquement une radio du patient avant la sortie du bloc. D'après les calculs des auteurs, il faudrait faire près de 300 clichés pour détecter un corps étranger oublié. C'est beaucoup, mais étant donné le prix d'une indemnisation pour erreur médicale, cette stratégie serait finalement efficace et relativement avantageuse en termes de coût.