Hernie inguinale : pourquoi et comment se faire opérer ?

Différentes hernies digestives

Une hernie digestive est un passage d'une partie du contenu abdominal vers l'extérieur par une zone de faiblesse de la paroi abdominale ou de la poche abdominale en général.

Ces zones de faiblesses correspondent le plus souvent à des endroits de passage naturels, certains servant toujours comme l'orifice laissant passer l'œsophage, d'autres ne servant plus comme l'orifice ombilical.

On distingue de ce fait 4 principaux types de hernies digestives :

Les hernies dites "hiatales"

L'œsophage et l'estomac remontent vers le thorax à travers le « hiatus » l'orifice qui normalement ne laisse passer que l'œsophage (voir article sur le reflux gastro-œsophagien).

Les hernies dites "ombilicales"

Une partie du contenu abdominal peut ressortir à travers cet orifice qui servait à faire passer les artères et les veines ombilicales qui nourrissaient le bébé. Cet orifice normalement fermé à la naissance peut rester une zone de faiblesse.

Les hernies dites "crurales" ou "fémorales"

Dans cette hernie, les muscles abdominaux se croisent au niveau du pubis, laissant une petite zone de faiblesse à travers de laquelle rien ne passe normalement. Mais avec la station debout et l'affaiblissement de la musculature, cette zone peut subir la pression du contenu abdominal qui peut alors faire hernie et s'extérioriser dans une poche. Cette poche est placée sous une ligne reliant la crête iliaque (partie externe et supérieure du bassin) et le pubis.

Les hernies de l'aine ou "inguinales"

Dans cette hernie le contenu intestinal fait saillie dans un orifice naturel qui sert à faire passer le cordon spermatique reliant le testicule (à l'extérieur de l'abdomen) à la prostate (à l'intérieur de l'abdomen). Le cordon spermatique contient le canal déférent (pour le passage des spermatozoïdes) et les vaisseaux spermatiques qui irriguent les testicules.

Explications : Avant la naissance, les testicules et le contenu abdominal sont présents dans une même poche. Les testicules sont ensuite isolés de la poche principale qui est le péritoine, dans une autre petite poche. La séparation ne se fait pas toujours, laissant une communication entre la cavité abdominale recouverte par le péritoine et les bourses, ce qui explique que ce sont chez les jeunes que l'on retrouve le plus souvent ces hernies.

Une hernie inguinale peut aussi être acquise par un affaiblissement progressif des muscles de l'aine, aggravé par l'âge et l'effort physique. On peut ainsi faire une hernie à tout âge.

Comment reconnaître une hernie inguinale ?

Les hernies de l'aine ou hernies inguinales se manifestent par l'apparition d'une tuméfaction et/ou d'une douleur, surtout à la marche, à l'effort, en fin de journée ou lors d'un effort de toux.

Cette tuméfaction est le plus souvent réductible ainsi que la douleur, parfois à l'aide de la main pour "rentrer" la hernie.

Pourquoi se faire opérer ?

Il n'y a pas d'obligation absolue à faire opérer une hernie, mais elle ne guérit jamais seule. Elle s'aggrave progressivement avec le temps ou au mieux reste stable. Seule la chirurgie permet de s'en débarrasser. Le risque à garder une hernie est que celle-ci devienne de plus en plus douloureuse et volumineuse. Lorsque les choses se font progressivement, on ne se rend parfois pas compte à quel point on est handicapé par sa hernie.

L'occlusion intestinale : une urgence chirurgicale

Ce problème pourrait être laissé à l'appréciation de chacun mais il y a un autre risque : l'étranglement. C'est celui des intestins qui sont descendus dans la hernie et qui peuvent brutalement se bloquer et souffrir. On s'en rend souvent compte, car la douleur est intense et la hernie ne peut plus se réduire. Une occlusion intestinale apparaît rapidement. C'est une urgence chirurgicale (le délai maximum pour intervenir afin de sauver la partie de l'intestin qui souffre est de six heures).

Il est difficile de prévoir quelles sont les hernies qui vont s'étrangler. Le risque est faible mais la complication est grave. Il existe toutefois des cas (en dehors d'un étranglement) où le chirurgien propose de ne rien faire, lorsque par exemple la hernie est ancienne, fixée, passe par un orifice large (et donc à faible risque d'étranglement), et lorsque le risque opératoire est important. Cette situation se retrouve chez des personnes très âgées qui ont une hernie évoluant depuis plusieurs années.

Et le bandage herniaire ?

Le port d'un bandage herniaire est actuellement déconseillé.

Il n'empêche pas un possible étranglement et provoque quand il est porté longtemps une inflammation chronique qui rend une éventuelle chirurgie beaucoup plus difficile.

Quelle chirurgie quand on souffre d'une hernie de l'aine ?

Une personne qui consulte aujourd'hui pour un problème de hernie de l'aine, peut se voir conseiller au moins trois types de chirurgie pour la même hernie et trois types d'anesthésie différente. Comment s'y repérer ?

Trois types de chirurgie pour réparer une hernie :

• Le premier consiste à utiliser les tissus fibreux et musculaires existant pour les retendre et fermer l'orifice de la hernie. C'est l'intervention classique de "Shouldice" qui se fait par voie externe.
• L'autre principe consiste à utiliser une plaque que l'on mettra en place sur l'orifice par cœlioscopie (tube muni d'un système optique introduit au travers de la paroi abdominale).

• Il existe une troisième possibilité qui consiste à mettre une plaque ou un "bouchon" appelé "plug" par voie externe.

Les deux premières méthodes sont les plus utilisées.

Le shouldice est la technique la plus ancienne. Il peut être fait sous anesthésie générale, sous péridurale (rachi-anesthésie) ou sous anesthésie locale et ne nécessite pas de pose de prothèse.

L'intervention peut être faite en hospitalisation de jour lorsque l'anesthésie est locale et sous certaines conditions lorsqu'elle est générale. L'inconvénient réside dans la nécessité de ne pas faire d'effort pendant un mois, ce qui peut être limitatif pour certaines professions.

La technique de la plaque par cœlioscopie nécessite une anesthésie générale mais permet une reprise plus rapide de l'activité physique et est moins douloureuse dans les jours qui suivent l'intervention. Cette méthode avec implant est actuellement recommandée par la Haute autorité de santé.