Gynécologie : l'anneau vaginal contre la sécheresse intime et les règles trimestrielles

Estring®, un premier anneau vaginal contre la sécheresse vaginale

Après 50 ans, en péri-ménopause et a fortiori après la ménopause, l’arrêt de la sécrétion de certaines hormones (œstrogènes), associé au vieillissement des tissus, entraîne progressivement une perte de volume et de taille (atrophie) de la vulve et du vagin. Parmi les femmes entre 45 et 75 ans, près de 40% rapportent des signes d’atrophie vaginale avec une sécheresse vaginale (vulvo-vaginale) pour 55% d’entre elles, une douleur lors des rapports sexuels chez 44% (dyspareunie), une irritation chez 37% et un impact sur la sexualité chez 60% (1). Un cercle vicieux car l’inactivité sexuelle concourt à l’atrophie vaginale.

L’ensemble de ces symptômes s’appelle dans le jargon médical "Syndrome Génito-Urinaire de la Ménopause" car les symptômes urinaires (envie fréquente d’uriner/pollakiurie, cystites, incontinence) sont provoqués eux-aussi par un déficit local en œstrogènes. Pour y remédier, en plus des lubrifiants longue durée (acide hyaluronique) et des œstrogènes locaux (ovules et crème à l’estriol ou au promestriène), une troisième solution sera disponible à l’automne 2016 sur prescription médicale : le premier anneau vaginal qui diffuse de l’estradiol pendant 90 jours.

Dr Brigitte Letombe, praticien hospitalier en gynécologie médicale et médecine de la reproduction, au CHRU Jeanne de Flandre (Lille) : « Ce système de diffusion vaginale libère en continu un œstrogène peu dosé. Sur le modèle de l’anneau contraceptif, la femme l’insère elle-même dans le tiers supérieur du vagin et le laisse en place pendant trois mois. Une solution plus durable et pratique pour celles qui ressentent des symptômes locaux, au niveau de la sphère génito-urinaire. L’anneau vaginal pourra aussi être un complément chez celles qui sont déjà sous œstrogènes par voie générale à faible posologie ("traitement hormonal de la ménopause") mais qui ne préfèrent ou ne peuvent pas augmenter les doses (tension mammaire, par exemple) en dépit de symptômes persistants au niveau génito-urinaire. A partir du moment où l’anneau vaginal a permis la reprise d’une sexualité régulière, il n’a pas nécessité à être poursuivi si le rythme de l’activité sexuelle persiste ».

Les principales contre-indications sont un cancer hormono-dépendant (sein), un accident thromboembolique veineux ou artériel (infarctus du myocarde etc.). Il est possible que la femme sente l’anneau de silicone (diamètre de 5,5 cm) dans les premiers temps. S’il se déplace, elle peut le remettre en position avec les doigts simplement. Il peut être retiré le temps d’un rapport sexuel.

Estring®-au prix d’une trentaine d’euros par trimestre- ne sera pas remboursable.

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La pilule contraceptive ne provoque que des pseudo-règles

Les contraceptions œstroprogestatives (association des hormones œstrogènes et de la progestérone), lorsqu’elles sont fondées sur le rythme "21 jours de pilule-7 jours d’arrêt" créent des "hémorragies de privation", qui n’ont rien à voir avec les règles. Sans aucun intérêt physiologique, elles peuvent au contraire être source de souffrance pour bon nombre de femmes (maux de têtes, syndrome prémenstruel douloureux, règles abondantes, anémie etc.).

Dr Brigitte Letombe : « Dès lors qu’une femme est sous pilule contraceptive, les règles n’existent plus. Sous la pression sociale et culturelle, les pilules mises sur le marché il y a une cinquantaine d’années mimaient le cycle menstruel naturel. Surtout depuis les années 2000 avec les contraceptions moins dosées et progestatives pures qui permettent une absence de règles, les femmes acceptent et même revendiquent de plus en plus de ne plus avoir à subir les "règles". Si le médecin prend le temps d’expliquer que la pilule bloque l’ovulation, l’absence de danger et de conséquence sur le retour à la fertilité même après des années, alors beaucoup de femmes sont convaincues et soulagées par la levée de cette contrainte inutile. Les pilules sont devenues si peu dosées que la muqueuse de la paroi de l’utérus (l’endomètre) ne s’épaissit pas, contrairement aux premières pilules, fortement dosées. Inutile alors d’évacuer cet endomètre en faisant saigner chaque mois les vaisseaux qui le vascularisent. »

Il y a un an, la pilule contraceptive Seasonique®, qui permet d’être réglée tous les trois mois, arrivait en France. Elle aura mis dix ans à traverser l’Atlantique. En cet automne 2016, ça n’est pas tant la date anniversaire de sa commercialisation que sa participation à une évolution des mentalités :les femmes n’ont plus à subir la contrainte que représentent les règles. Seasonique® a cependant du mal à percer, du fait principalement de l’absence de remboursement.

Seasonique®, pour des règles trimestrielles

L es règles sont de plus en plus vécues comme une contrainte (2) ; l’inconfort lors des règles reste une raison majeure de consultation gynécologique (3) et il existe une volonté des femmes de souhaiter diminuer les périodes menstruelles.

Dans les pays développés, les études montrent que 50 à 70 % des femmes désireraient un espacement des règles et, en cas de contraception, 10 à 40 % seraient favorables à une aménorrhée (absence de règles), rapidement réversible, sans effet secondaire, et sans impact sur la reprise rapide de leur fertilité (4).

Selon le sondage réalisé par le magazine Elle en juin 2016 (avec tous les bémols possibles quant à la méthodologie), ne plus avoir de règles grâce à une contraception est une liberté pour 53% des lectrices, pratique pour 31% mais angoissant pour les autres (16%). Même son de cloche en mars 2016 avec une enquête dans six pays européens dont la France où 57% préfèreraient avoir les règles tous les trois mois ou plus espacées, et une minorité plus du tout (5).

Aujourd’hui, plusieurs systèmes permettent l’absence plus ou moins partielle des "règles" : l’implant, le système intra-utérin, l’anneau vaginal et plus récemment les pilules à cycle étendu.

Arrivée à l’automne 2015, Seasonique® (progestatif lévonorgestrel 0,15 mg/estrogène éthinyl estradiol 0,03 mg) permet des règles trimestrielles. Elle peut être une solution aux 50% de femmes qui conservent malgré tout des saignements intempestifs (spotting) plus ou moins gênants avec les contraceptions progestatives pures.

La nouveauté de Seasonique® réside en son conditionnement car les règles trimestrielles peuvent déjà être obtenues en utilisant une pilule comme Minidril® ou Leeloo® pendant des durées de trois mois séparées par une semaine de pause. Ce que font déjà de nombreuses femmes, au long cours ou ponctuellement pour les vacances etc.

La pilule au dosage en œstrogènes le moins risqué pour la santé

D’après les données sur cinq millions de Françaises (6), la pilule la moins risquée pour la santé contient 20 microgrammes d'œstrogènes (éthinyl estradiol) et du lévonorgestrel comme progestatif. Ce dosage précis réduirait le nombre d'embolies pulmonaires de 25%, les accidents vasculaires cérébraux de 18% et les infarctus du myocarde de 44%.

La Haute Autorité en Santé recommandait déjà la prescription en priorité d’un contraceptif composé de ces deux hormones (œstroprogestatif), le moins dosé en éthinyl estradiol au sein des pilules de 2ème génération.

Dr Brigitte Letombe : « Néanmoins, ce dosage ne convient pas à toutes les femmes, et le progestatif lévonorgestrel non plus. Les progestatifs plus récents, dits de 3ème génération (désogestrel, gestodène, acétate de cyprotérone), bloquent plus efficacement l’ovulation. Ils permettent ainsi de baisser les dosages en éthinyl estradiol, ce qui limite les effets androgéniques (peau grasse, acné, pilosité etc.). »