Douleur chronique : faut-il avoir peur des opioïdes, ces puissants antidouleurs ?
Publié le 28 Novembre 2016 à 10h25 par Hélène Joubert, journaliste scientifique

Opioïdes forts, quel est le véritable risque d’addiction ?

Les opioïdes forts sont des molécules antalgiques dites de palier 3, le plus haut niveau, utilisés en cas de douleurs intenses et/ou rebelles.

Les opioïdes forts sont au nombre de cinq en France : buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, morphine sulfate et oxycodone.

Mais au-delà de ses bénéfices, l’utilisation large des opioïdes dans la douleur chronique (non cancéreuse) au long cours peut aussi se révéler dangereuse du fait de l’addiction et du mauvais usage qu’elles peuvent entraîner. En témoignent les dérives observées outre-Atlantique où plus de 40 personnes meurent tous les jours d’overdoses aux opioïdes *. De 2004 à 2011, les visites aux services d'urgence impliquant une utilisation inappropriée ou l’abus d'opioïdes sur ordonnance ont augmenté de 153%. De plus en plus de voix alertent quant aux sur-prescriptions d’opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses.

Pr Nicolas Authier, Consultation Pharmacodépendance (CHU de Clermont-Ferrand) : « En 2015, 0,94% des français ont eu au moins une prescription d’opioïde fort dans l’année soit une hausse de 74% depuis 2004 ! En 2016, les données d’addicto-vigilance font par ailleurs ressortir des signaux d’addiction et de mésusage dont le plus marquant concerne un opioïde à libération immédiate (fentanyl). Nous amorcerons en mars 2017 la première étude de prévalence en France des troubles liés à l’usage d’antalgiques opioïdes ».

Dans quels types de douleur les opioïdes forts sont-ils utiles ?

Des règles de prescription des opioïdes fondées sur les preuves scientifiques s’imposaient.

La Société Française pour l’Etude et le Traitement de la Douleur (SFETD) s’est saisie de la tâche et a publié ses recommandations en 2016**.

En effet, dans les douleurs chroniques non cancéreuses, contrairement aux douleurs cancéreuses ou au douleurs aigües, les opioïdes ne constituent pas un remède miracle. Ils ne sont que partiellement efficaces (efficacité moyenne attendue de l’ordre de 30%) et ceci dans un nombre très limité d’indications. Les voici :

  • Dans les douleurs d’arthrose des membres inférieurs.
  • Dans les lombalgies chroniques qui résistent aux traitements : hernie discale, canal lombaire étroit (forme de douleur lombaire), maladie dégénérative des disques vertébraux (discopathie dégénérative), glissement du corps d'une vertèbre en avant du corps vertébral, situé en dessous d'elle (spondylolisthésis).
  • Les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales (qui affectent les nerfs).

Dr Xavier Moisset, coordinateur des recommandations SFETD 2016, service de neurologie (CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand) et Inserm U-1107 : « Dans ces indications, les opioïdes forts ne doivent être proposés qu’après échec des traitements de première intention associés à une prise en charge globale y compris psychologique. Il ne faut pas en abuser. En revanche, les opioïdes forts ne sont pas recommandés dans la fibromyalgie ni dans les céphalées primaires (migraine, céphalées de tension). Malheureusement, ils sont de plus en plus utilisés dans ces types de douleur, de même que dans les douleurs passagères mal identifiées. »

Cinq clés pour cerner le risque d’addiction aux opioïdes

S’il n’est pas question de priver certains patients d’opioïdes forts, certaines personnalités sont plus à risque d’addiction et/ou de mésusage aux opioïdes. Son "portrait-robot" pourrait reprendre les caractéristiques suivantes : un sujet jeune (16-45 ans), de sexe masculin, présentant des troubles psychiatriques associés (trouble anxieux chronique, dépression, schizophrénie, trouble de l'attention, trouble bipolaire, trouble obsessionnel compulsif) et/ou des antécédents d’abus familiaux ou personnels de substances psychoactives.

Pr Nicolas Authier : « Si l’une des caractéristiques de vulnérabilité au risque d’addiction et de mésusage est présente les antalgiques opioïdes conservent leurs indications mais notre vigilance devra être accrue pour repérer tout glissement vers un mésusage voire une addiction, avec une recherche active de comportements aberrants (nomadisme médical et pharmaceutique, chevauchement ou falsification d’ordonnances etc.) ».

Opioïdes forts : rien ne sert de s’entêter

Prévenir l’addiction aux opioïdes, c’est aussi savoir s’en passer lorsqu’ils s’avèrent inefficaces, c’est-à-dire en l'absence de bénéfice lorsqu’ils sont utilisés sur au moins un des aspects suivants :

  • Soulagement de la douleur au minimum modéré.
  • Amélioration de la mobilité/fonction, amélioration de la qualité de vie.

Changer d’opioïde fort pour un autre est inutile en cas d’inefficacité constatée à trois mois car tous ont un niveau d’efficacité similaire. Seule une mauvaise tolérance à un opioïde donné (et non plus une absence d’efficacité) peut orienter vers une autre molécule opioïde…

Les experts invitent aussi à ne pas dépasser la posologie journalière de 150 mg/j d'équivalent morphine sans demander un avis en consultation spécialisée Douleur.

Dr Moisset : « Concernant la qualité de vie, une simple question suffit, sur la reprise d’une certaine autonomie etc. Si, par exemple, la douleur a reculé sans pour autant impacter la qualité de vie ou la fonction, il faut savoir alors stopper l’opioïde fort. En revanche, si la douleur, plus faible, a permis la reprise d’une activité qui elle-même entretient la douleur, mais générant ainsi une douleur stable, alors la poursuite des opioïdes est justifiée. La fonction et la qualité de vie priment sur le score de douleur ».

Cet article vous a intéressé ?

Recevez encore plus d'infos santé, en vous abonnant à la quotidienne de E-sante.

Votre adresse mail est collectée par E-sante.fr pour vous permettre de recevoir nos actualités. En savoir plus.

Mots-clés : Opioide, Douleur, Antidouleur
Source : * CDC releases guidelines for prescribing opioids for chronic pain. 15 mars 2016 ; ** Presse Med. 2016; 45: 447–462
D’après des entretiens avec le Pr Nicolas Authier, Consultation Pharmacodépendance / CHU de Clermont-Ferrand et co-rédacteur des recommandations SFETD 2016 et le Dr Xavier Moisset, service de neurologie (CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand) et Inserm U-1107.