Cholestérol : après 50 ans, une maladie rare change le diagnostic d’une patiente

Pendant plus de cinquante ans, son dossier médical portait le même diagnostic. C’est en reprenant son histoire, ses résultats biologiques et ses réactions aux médicaments que les médecins ont identifié une anomalie passée inaperçue.

Publié dans l’American Journal of Preventive Cardiology, ce cas rappelle l’importance de réexaminer un diagnostic lorsque certains éléments ne correspondent pas au tableau attendu. Il ne signifie pas que toute personne ayant du cholestérol doit rechercher cette maladie rare.

Une histoire familiale qui a éveillé les soupçons

La patiente avait 61 ans lorsqu’elle a consulté au CHU de Toulouse après un déménagement. Depuis l’enfance, elle était considérée comme atteinte d’une hypercholestérolémie familiale homozygote, une forme génétique particulièrement sévère.

Plusieurs éléments ont toutefois intrigué les médecins : ses parents n’avaient pas de cholestérol élevé, alors que deux de ses frères étaient morts très jeunes. Sa bonne réponse à l’ézétimibe constituait également un indice.

Contrairement à ce que pourrait laisser penser ce long retard diagnostique, ses traitements n’avaient pas tous été inefficaces. L’ézétimibe avait déjà amélioré son bilan lipidique avant l’identification de la sitostérolémie. Des examens spécialisés ont finalement retrouvé une accumulation de stérols végétaux et des anomalies du gène ABCG5.

Qu’est-ce que la sitostérolémie ?

Décrite pour la première fois en 1974, cette maladie perturbe la façon dont l’organisme gère certains lipides présents dans les aliments végétaux : les phytostérols, notamment le sitostérol et le campestérol.

Habituellement, leur absorption intestinale reste faible et l’organisme élimine l’essentiel de ces substances. Dans la sitostérolémie, des anomalies des gènes ABCG5 ou ABCG8 dérèglent ces mécanismes : davantage de stérols sont absorbés et leur élimination par la bile diminue.

Ils s’accumulent alors dans le sang et les tissus. La maladie peut s’accompagner d’un cholestérol élevé, de dépôts appelés xanthomes, et d’une atteinte cardiovasculaire précoce.

Cette particularité ne doit pas conduire à considérer les aliments végétaux comme dangereux pour tous. Il s’agit d’un trouble génétique spécifique, dont la fréquence réelle reste mal connue.

Quels signes peuvent orienter les médecins ?

La ressemblance avec l’hypercholestérolémie familiale explique une partie des erreurs diagnostiques. Certains indices peuvent néanmoins justifier des investigations complémentaires :

• Des xanthomes dès l’enfance, sur la peau ou les tendons.
• Une réponse insuffisante aux statines, sans que ce constat suffise à identifier la maladie.
• Une histoire familiale inhabituelle, notamment des parents sans hypercholestérolémie marquée.
• Une anémie liée à la destruction des globules rouges.
• Une diminution du nombre de plaquettes, parfois anormalement volumineuses, ou une augmentation du volume de la rate.

La transmission est généralement récessive : les parents peuvent transmettre chacun une anomalie génétique sans présenter eux-mêmes la maladie.

Une mauvaise réponse à un médicament ne constitue pas un diagnostic. Les statines peuvent d’ailleurs conserver un intérêt chez certains patients, selon leur bilan et leur risque cardiovasculaire. Il ne faut jamais les interrompre de sa propre initiative.

Pourquoi une prise de sang classique ne suffit pas

Le bilan lipidique habituel ne mesure pas spécifiquement le sitostérol et le campestérol. En cas de suspicion, le médecin demande un dosage spécialisé des stérols plasmatiques, réalisé par un laboratoire disposant des techniques adaptées.

Une analyse génétique peut ensuite identifier les variants responsables. Les deux examens n’apportent donc pas la même information : le premier mesure l’accumulation de stérols, le second recherche son origine génétique.

Une fois la maladie reconnue, un conseil génétique permet d’organiser le dépistage des apparentés à risque, notamment des frères et sœurs. L’objectif est de repérer d’autres personnes concernées avant l’apparition de complications.

Un traitement ciblé et une alimentation à adapter

La prise en charge repose notamment sur l’ézétimibe, qui réduit l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. Ce médicament est également utilisé dans d’autres traitements de l’hypercholestérolémie. D’autres options peuvent être nécessaires selon la réponse obtenue.

L’accompagnement diététique est essentiel. Les produits enrichis en phytostérols ou phytostanols, notamment certaines margarines commercialisées pour réduire le cholestérol, sont à éviter chez les personnes atteintes.

Les apports provenant d’aliments naturellement riches en stérols — certaines huiles, les noix, les graines ou l’avocat — doivent également être adaptés avec un professionnel. Il ne s’agit pas de supprimer tous les végétaux, mais de construire une alimentation compatible avec la maladie, sans déséquilibre nutritionnel.

Pour les autres patients, ce cas ne remet pas en cause les conseils habituels de prévention cardiovasculaire. Il rappelle surtout qu’un traitement doit correspondre au bon diagnostic, et qu’une histoire familiale mérite parfois d’être réexaminée.

Sources

• Le cas clinique et les traitements déjà reçus sont détaillés dans l’étude publiée dans l’American Journal of Preventive Cardiology.
• Le CHU de Toulouse présente les raisons de la réévaluation diagnostique.
• Les mécanismes et les options thérapeutiques sont décrits dans Diagnosis and Management of Sitosterolemia.
• Le diagnostic génétique, les précautions alimentaires et le dépistage familial figurent dans la fiche de référence GeneReviews.