Cancer du sein : ce que les traitements sur mesure changent pour les patientes

Derrière l’expression « cancer du sein » se cachent des maladies différentes. Certaines tumeurs se développent sous l’influence des hormones, d’autres présentent des caractéristiques qui permettent de les attaquer avec des médicaments spécifiques. Comprendre ces différences est devenu essentiel pour organiser les soins.

Avec 61 214 nouveaux cas estimés en France métropolitaine en 2023, l’enjeu reste considérable. La personnalisation des traitements poursuit un objectif concret : proposer à chaque patiente les soins dont elle peut réellement bénéficier, en tenant compte aussi de son état de santé et de ses préférences.

La biopsie donne les premières clés du traitement

La biopsie et l’analyse des prélèvements ne servent pas seulement à confirmer le diagnostic. Elles recherchent notamment des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, ainsi qu’une éventuelle surexpression de la protéine HER2.

Ces résultats orientent les médecins vers trois grandes situations :

• Les cancers hormonodépendants sans surexpression de HER2, pour lesquels l’hormonothérapie occupe une place centrale.
• Les cancers HER2 positifs, qui peuvent bénéficier de médicaments dirigés contre cette protéine. Ils peuvent aussi être hormonodépendants.
• Les cancers triples négatifs, qui ne présentent ni récepteurs hormonaux ni surexpression de HER2.

Dans certaines situations, des analyses supplémentaires de la tumeur aident à préciser le risque de récidive et l’intérêt d’une chimiothérapie. Ces tests ne sont toutefois pas utiles à toutes les patientes.

Des médicaments mieux ciblés, mais pas sans effets indésirables

L’hormonothérapie réduit la production des hormones qui stimulent la tumeur ou bloque leur action. Pour certains cancers hormonodépendants et HER2 négatifs, elle peut être associée à des inhibiteurs de CDK4/6, des médicaments qui freinent la multiplication des cellules cancéreuses.

Dans les cancers HER2 positifs, des traitements comme le trastuzumab ciblent la protéine impliquée dans la croissance tumorale. Ils ont profondément modifié la prise en charge de ces formes autrefois particulièrement redoutées.

Pour autant, « ciblé » ne signifie pas « sans toxicité ». Ces médicaments peuvent provoquer des effets indésirables et nécessitent une surveillance adaptée. Ils ne remplacent pas systématiquement la chimiothérapie : selon la situation, les deux approches sont associées.

L’immunothérapie ne concerne pas tous les cancers triples négatifs

L’immunothérapie aide les défenses immunitaires à reconnaître et à combattre les cellules cancéreuses. Le pembrolizumab, un anticorps anti-PD-1, peut notamment être proposé dans certains cancers triples négatifs.

Son utilisation dépend du contexte. Pour certaines formes précoces à haut risque de récidive, il peut accompagner la chimiothérapie avant l’opération, puis être poursuivi après celle-ci, sans exigence de positivité du marqueur PD-L1.

En revanche, dans certaines formes métastatiques ou récidivantes non opérables, son association à la chimiothérapie nécessite un niveau suffisant d’expression de PD-L1. Le seul diagnostic de cancer triple négatif ne suffit donc pas à déterminer l’accès à ce traitement.

Conserver le sein lorsque la situation le permet

La personnalisation concerne aussi la chirurgie. Un traitement administré avant l’opération peut réduire la taille de la tumeur et faciliter une intervention conservatrice. Celle-ci retire la lésion avec une marge de tissu autour et s’accompagne généralement d’une radiothérapie.

L’ablation complète du sein reste parfois nécessaire. La décision dépend notamment de l’étendue de la maladie, des possibilités de traitement et du choix éclairé de la patiente.

Au niveau de l’aisselle, le prélèvement du ganglion sentinelle permet, dans certaines situations, d’éviter un curage plus étendu. Cela réduit le risque de lymphœdème, ce gonflement du bras lié à une mauvaise circulation de la lymphe, sans le supprimer totalement.

Des pistes prometteuses encore en cours d’évaluation

La recherche cherche également à mieux comprendre les résistances aux traitements. L’essai de phase II TUC-TOC évalue ainsi une association de tucatinib, de trastuzumab et d’étoposide oral, une chimiothérapie, chez des patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique HER2 positif.

Autre piste : les tumeurs sur puce, des modèles miniatures fabriqués à partir de cellules tumorales pour étudier leur réaction aux médicaments. Ces dispositifs restent expérimentaux : l’Institut Curie annonce un essai clinique pour le second semestre 2027.

Ces avancées ne constituent donc pas encore une solution pour chaque patiente. Aujourd’hui, le choix des soins repose sur une discussion entre plusieurs spécialistes, puis sur une explication des bénéfices et des risques avec la personne concernée.