L'appendicite aiguë : une vieille connaissance encore mystérieuse
Publié le 10 Octobre 2000 à 2h00 par Dr Renaud Guichard, chirurgien
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Au fait, c'est quoi l'appendicite ?

C'est l'inflammation de l'« appendice » petit bout d'intestin d'une dizaine de centimètres accroché sur le côté du coecum qui est le début du gros intestin (le côlon) comme un sac long et fin. Cette région se situe en bas à droite de l'abdomen ( la « fosse iliaque droite »).

L'appendice se remplit parfois de matières, se vide mal, s'engorge, s'enflamme et s'infecte. Cette infection évolue progressivement jusqu'à gagner l'extérieur de l'appendice et la cavité abdominale (c'est ce qu'on appelle une péritonite).

La base de cet appendice est fixée sur le coecum, mais son extrémité est libre et peut se situer parfois vers le foie ou vers la vessie, ou vers le centre de l'abdomen, ce qui explique que la douleur ne se trouve pas toujours « en bas à droite » .

Encore plus piégeant : lorsque la pointe de l'appendice part en arrière du coecum, l'inflammation provoque une douleur qui disparaît puis l'infection « couve » pour ne se manifester qu'une semaine plus tard.

Encore plus difficile : une fois sur quatre, la douleur de l'appendicite débute au niveau de l'estomac pour ensuite se localiser en fosse iliaque droite. L'explication en est mal connue mais c'est un signe typique.

Comment alors peut-on faire le diagnostic ?

Le diagnostic d'appendicite aiguë repose sur la conjonction de plusieurs signes dont aucun pris individuellement ne permet d'affirmer le diagnostic.

Le premier signe est la douleur dont on a vu que sa localisation pouvait être variable. Il est également à noter que chez les jeunes enfants, les personnes âgées, les personnes diabétiques et les greffés rénaux, cette douleur peut être atténuée ou même absente. Chez les très jeunes enfants on peut retrouver une diarrhée ou des vomissements à la place de la douleur.

La fièvre peut se voir, mais inconstamment et elle n'est en général pas très élevée (38-38,5°C). Quand elle est élevée, elle peut correspondre à la présence d'un abcès qui est souvent associé à une douleur intense.

Par l'interrogatoire et l'examen de l'abdomen, le médecin évoque la possibilité d'une appendicite et demande un avis chirurgical.

Le chirurgien qui a déjà à sa disposition les données du premier examen, interroge et examine le patient une deuxième fois et demande une prise de sang qui permettra de voir le taux de globules blancs. Un taux élevé est plutôt en faveur de l'appendicite mais sa normalité n'exclue pas le diagnostic.

Le dosage de la CRP (protéine de l'inflammation) est également un élément de la prise de sang . Si le taux est élevé, c'est un argument supplémentaire pour l'appendicite.

Enfin, l'échographie peut être utile lorsqu'elle montre des signes d'appendicite. En revanche, lorsqu'elle est normale, on ne peut pas en tirer de conclusion sur l'absence d'appendicite.

  • A l'issue de ces examens, le chirurgien peut prendre la décision d'opérer, si le doute est suffisant.
  • Si l'examen de l'abdomen, l'interrogatoire et les examens complémentaires ne sont pas en faveur de l'appendicite, le chirurgien peut autoriser le retour à domicile avec souvent quelques consignes de surveillance et une consultation rapprochée.
  • Dans les cas intermédiaires et lorsque le cas n'est pas urgent le chirurgien peut décider d'une mise en observation pour 24 heures pour juger de l'évolution de la douleur ou des examens complémentaires.

Dans ce dernier cas, la décision opératoire est différée. C'est en général chez les enfants que l'on a cette attitude afin de ne pas opérer pour rien ce qui n'est peut-être qu'un spasme intestinal ou une constipation (la mise en observation permettant la réalisation d'un lavement évacuateur qui soulage parfois beaucoup l'enfant).

Coelioscopie ou opération classique ?

La coelioscopie, par rapport à l'incision dans la fosse iliaque droite, permet de vérifier l'ensemble de la cavité abdominale, et de trouver une autre cause aux douleurs que l'appendicite.

C'est particulièrement intéressant chez la femme, qui peut avoir des problèmes d'infection des trompes ou de kystes aux ovaires faisant croire initialement à une appendicite.

C'est également intéressant quand on suspecte un appendice en position inhabituelle.

Dans les autres cas l'opération classique est suffisante pour vérifier et enlever l'appendice.

La durée d'hospitalisation après l'opération varie de 3 à 5 jours en moyenne.

Faut-il se faire enlever l'appendice préventivement ?

Autrefois, avant de partir pour des courses en solitaire les marins se faisaient enlever l'appendice pour ne pas faire une appendicite en pleine mer. C'était un mauvais calcul car ils faisaient des occlusions suite à l'ablation de l'appendice. Ces occlusions, en l'absence de traitement urgent, étaient mortelles, alors que s'ils avaient fait une appendicite, ils auraient eu plus de temps devant eux et n'en seraient même pas forcément morts avec l'aide des antibiotiques.

C'est un peu le même principe qui fait qu'actuellement, on n'enlève plus l'appendice préventivement. Il existe une exception cependant. Devant un enfant qui a des crises douloureuses abdominales à répétition, on peut être amené à enlever l'appendice pour deux raisons :

  • La première raison est liée à l'existence non rare de crises d'appendicite débutantes n'évoluant pas vers une véritable appendicite et pouvant se répéter.
  • La deuxième est liée au fait que la répétition de crises douloureuses chez l'enfant peut conduire à autant d'hospitalisations.

Le fait d'enlever l'appendice permet d'avoir une certitude sur la responsabilité de l'appendice dans les crises douloureuses.

Si les douleurs persistent après l'ablation de l'appendice, la gestion des crises devient plus simple car on n'a pas cette arrière pensée quasi permanente de la crise d'appendicite.

Source : Arch. Diseases Child, 2000 : 80.