Les fausses couches du premier trimestre

Comment reconnaître une fausse-couche ?

Quand survient-elle ?

Les fausses-couches sont plus fréquentes en tout début de grossesse, la majorité d'entre elles survenant avant 10 semaines de grossesse.

Elles deviennent exceptionnelles au-delà.

Les signes cliniques

La survenue d'un saignement est souvent le premier signe.

Cependant, la présence d'un saignement ne signifie pas obligatoirement que la grossesse évoluera mal. On estime effectivement qu'une grossesse sur quatre menée à terme peut saigner en début de grossesse.

Les saignements peuvent donc être le signe :

• d'une fausse-couche complète (l'utérus ne contient plus aucun sac, ni embryon),

• d'une fausse-couche en voie d'expulsion (la grossesse s'est arrêtée, mais n'a pas été expulsée),

• d'une menace de fausse-couche (l'échographie retrouve la présence d'un embryon viable malgré les saignements).

Parfois, le saignement peut être très abondant et d'autant plus si le terme est avancé. Une consultation en urgence est alors indispensable car un curetage immédiat est parfois indiqué.

Une menace de fausse-couche ne justifie pas d'hospitalisation. La prescription de repos et d'antispasmodiques suffit généralement. L'évolution vers une fausse-couche est heureusement moins fréquente qu'une évolution favorable.

Dans tous les cas, tout saignement anormal justifie la consultation immédiate d’un médecin.

Plus rarement, il arrive qu'aucun signe ne fasse suspecter une fausse-couche et seule l'échographie systématique du premier trimestre permet alors de découvrir que la grossesse est arrêtée.

L'expulsion spontanée

La fausse-couche est le plus souvent naturellement expulsée en même temps que survient le saignement.

Des douleurs dans le bas-ventre ressemblant à des douleurs de règles ou des contractions utérines accompagnent souvent cette expulsion.

Parfois, surtout quand la fausse-couche survient un peu plus tard dans la grossesse, l'œuf n'est pas spontanément expulsé et l'échographie confirme la présence d'une grossesse arrêtée dans l'utérus. Trois attitudes peuvent alors être proposées.

• La première consiste à attendre une expulsion naturelle si les conditions et le terme le permettent.

• La deuxième consiste à provoquer les contractions utérines par un traitement médical à base de prostaglandine et/ou en utilisant le RU 486 (pilule du lendemain) et induire ainsi l'expulsion naturelle de l'œuf. Ce traitement n'est proposé que si la taille du sac et de l'embryon le permettent.

• Enfin, quand la grossesse est arrêtée à un stade tardif ou si la méthode médicamenteuse a échoué, une aspiration sera proposée sous anesthésie générale.

L'échographie est souvent indispensable

Elle permet d'abord d'éliminer une grossesse extra-utérine qui peut parfois se présenter sous la forme d'une fausse-couche.

Elle permet un diagnostic de certitude quand elle visualise l'absence de sac, l'absence de viabilité d'un embryon ou la présence d'un œuf clair (développement d'un sac de grossesse sans développement d'embryon).

Elle permet de rassurer la patiente lorsqu'elle montre une grossesse parfaitement évolutive.

Parfois, si la grossesse est de très petite taille, l'échographie doit être répétée 5 ou 7 jours plus tard car seule une échographie comparative pourra confirmer l'absence d'évolution de la grossesse.

Quelles sont les causes d'une fausse-couche ?

• Les anomalies chromosomiques représentent une des causes les plus fréquentes. Souvent, il s'agit de grosses anomalies de l'œuf incompatibles avec un développement embryonnaire. Parfois, il s'agit d'anomalies plus modérées (trisomie 21 ou 18). On peut ainsi considérer la fausse-couche comme un processus naturel d'élimination des grossesses anormales.

• Des anomalies utérines peuvent aussi être retrouvées (malformations utérines congénitales, fibromes, polypes ou adhérences gênant l'implantation de la grossesse).

• Les causes infectieuses sont plus rares : certaines infections génitales, urinaires ou encore la listériose ou la toxoplasmose peuvent ainsi être incriminées.

• Certaines maladies maternelles comme un diabète déséquilibré, une hypertension ou des anomalies thyroïdiennes sont parfois en cause.

• La consommation de tabac ou d'alcool peut favoriser un avortement.

• Certaines maladies immunitaires peuvent également être responsables d'avortement par fabrication d'auto-anticorps (ex. lupus).

• Un dysfonctionnement du corps jaune de la grossesse et de la sécrétion de progestérone peut favoriser un avortement.

• L'âge maternel est également en cause : les fausses-couches sont plus fréquentes après 40 ans.

• Les traumatismes souvent incriminés ne sont qu'exceptionnellement en cause.

Quel est le bilan à faire ?

• Aucun bilan n'est nécessaire après une première fausse-couche.

• Un bilan ne sera proposé que dans les rares cas de fausses-couches à répétition (à partir de la troisième fausse-couche) afin d’en déterminer la cause, mais celle-ci est rarement identifiée. Un traitement peut alors être envisagé comme une chirurgie par exemple dans le cas d’une malformation utérine, ou un cerclage en cas de béance du col.

La fausse-couche tardive

Le risque de fausse-couche diminue avec le temps et chute de manière spectaculaire après la 12ᵉ semaine d’aménorrhée. Ainsi, seules 1% des grossesses se solde par une fausse-couche tardive, c’est-à-dire après le 1ᵉʳ trimestre. Au-delà de 24 semaines d’aménorrhée, le fœtus perdu est considéré comme un enfant mort-né. La cause est systématiquement recherchée afin de prendre les éventuelles mesures limitant le risque de récidive.

Existe-t-il des traitements préventifs de la fausse-couche ?

• Dans le cas où une cause immunologique est évoquée, un traitement peut être proposé en tout début de grossesse.

• Un traitement hormonal à base de progestérone peut également être proposé durant le premier trimestre si on soupçonne une insuffisance de sécrétion du corps jaune.

• Une intervention sur l'utérus (hystéroscopie) est parfois nécessaire, s'il existe des malformations utérines.

Heureusement, la majorité des grossesses suivant une fausse-couche se déroule tout à fait normalement et ne nécessite aucun traitement particulier. Ainsi, une fausse-couche ne préjuge pas du bon déroulement des grossesses à venir.

Toutefois, de nombreuses femmes sont atteintes moralement après une fausse-couche et c’est pourquoi on recommande généralement d’attendre trois mois avant de mener une nouvelle grossesse. Il faut savoir qu’en plus de la déception, la fausse-couche entraine une chute hormonale brutale expliquant la survenue d’une déprime. Si nécessaire, il ne faut pas hésiter à consulter un psychothérapeute lequel peut aider à surmonter la perte.