Confusion entre médicaments

Dans son bulletin intitulé « Vigilances », l'Agence française de la sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) attire l'attention sur le risque d'inverser certains médicaments. Se faire délivrer un médicament au lieu d'un autre parce que son nom est phonétiquement proche peut se révéler très dangereux.

• Erreurs entre médicaments
• Bien lire les noms des médicaments

Erreurs entre médicaments

L'Afssaps souligne une source supplémentaire d'erreurs médicamenteuses et en appelle à la vigilance de tous, des malades, des médecins prescripteurs et des pharmaciens. Il s'agit du risque d'inverser deux médicaments aux noms phonétiquement proches. L'Agence cite l'exemple du Methotrexate® et du Meteoxane®. Avec des noms aussi proches, tant verbalement qu'à l'écrit, plusieurs cas d'erreurs ont été signalés. Or les conséquences peuvent être importantes. Par exemple ici, le premier est un médicament anticancéreux, tandis que le second est prescrit en cas de flatulences…

Bien lire les noms des médicaments

Ce cas n'est pas exceptionnel. Pour information, une liste de dix confusions signalées entre deux noms de médicaments a été diffusée. Certaines ont été à l'origine d'effets secondaires plus ou moins graves.

SPASFON® et STABLON®, respectivement un antispasmodique et un antidépresseur.
XANAX® et XATRAL®, un anxiolytique et un traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate.
VALIUM® et VALINOR®, un anxiolytique et un anesthésique.
GENESERINE® et GINESERVICE®, un traitement des digestions difficiles et un contraceptif oral.
ESPERAL® et HEPSERA®, un traitement de l'alcoolodépendance et un antiviral.
REMINYL® et AMAREL®, un traitement de la maladie d'Alzheimer et un antidiabétique oral.
ADRENALINE et NORADRENALINE, deux formes de traitement de l'arrêt cardiovasculaire.
GYDRELLE® et GYDRELLE PHYTO®, deux formes de crèmes vaginales aux estrogènes, de synthèse pour l'une, naturelle pour l'autre.
PROSTINE® et PROSTIGMINE® un déclencheur d'accouchement et un traitement de maladie auto-imune
CIFLOX® et CIBLOR®, deux anti-bactériens aux indications différentes.

L'Agence souligne également de nombreux risques de confusion entre les dénominations communes internationales des céphalosporines.

En pratique, médecins et pharmaciens doivent être vigilants. Quant aux malades, ils doivent lire leur ordonnance et ne pas hésiter à demander confirmation au médecin, notamment si le nom des médicaments est peu lisible... Et à la pharmacie, il convient de vérifier si les médicaments délivrés sont les bons.
Et bien entendu, est-il besoin de le rappeler, il faut lire attentivement la notice avant de prendre tout médicament !

Article publié par Isabelle Eustache le 04/08/2006
Cet article n'a pas fait l'objet de révision depuis cette date. Il figure dans le planning de mises à jour de la rédaction.

Sources : Vigilances, Juillet - Août 2006, Bulletin n° 33, Agence française de la sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).