Médicaments : halte à la confusion

Publié par Isabelle Eustache, journaliste santé le Mercredi 24 Mars 2004 : 01h00
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Certaines erreurs comportent plus de risque que d'autres. C'est notamment le cas de la prise d'un traitement à la place d'un autre. Ce type de confusion est régulièrement enregistré par l'unité de pharmacovigilance à la suite d'effets secondaires.

Confondre les médicaments et en prendre un par erreur à la place d'un autre est à double risque : 1. la prise du mauvais traitement peut entraîner des effets secondaires plus ou moins graves, 2. l'absence du « bon » traitement peut mettre en jeu le pronostic thérapeutique.

L'erreur vient le plus souvent d'une confusion entre deux médicaments ayant des conditionnements qui se ressemblent : boîtes de taille similaire, coloris proches, même nom de laboratoireEn revanche, les inscriptions sur la boîte et notamment le nom des médicaments sont bien différents. Il convient donc de faire attention, à chaque prise, et de lire attentivement le nom qui figure sur la boîte avant d'avaler son ou ses comprimés.

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé cite quelques exemples :

  • Une patiente a pris deux comprimés de bromazepam au lieu de deux comprimés de l'association dextropropoxyphène/paracétamol du même laboratoire, juste avant de prendre sa voiture. En raison d'une somnolence provoquée par la prise du mauvais médicament, elle a eu un accident, heureusement sans dommage corporel.
  • Une erreur similaire a eu lieu avec une autre gamme de produits d'un autre laboratoire. La confusion a eu lieu entre du tétrazepam et du paracétamol.
  • Lors du lavage des fosses nasales du nourrisson, les dosettes de chlorhexidine ont parfois été utilisées à la place de celles de sérum physiologique.
  • Les ampoules d'atropine ont déjà été employées par mégarde à la place de celles d'adrénaline.
  • Il en est de même des ampoules de 1ml de vitamine K1 Roche (10ml) utilisées chez les nourrissons au lieu du dosage à 0,2ml.

Toutes ces erreurs sont évitables. Certes, les laboratoires doivent prendre des mesures préventives afin d'éviter au maximum les similarités entre médicaments, mais l'utilisateur se doit aussi d'être extrêmement vigilant. Avant toute prise médicamenteuse, il est essentiel de bien lire les informations qui figurent sur les boîtes. Et lors d'une première prise, il convient de bien lire la notice qui se trouve à l'intérieure de la boîte.Parallèlement, nombre d'erreurs peuvent être évitées en rapportant à votre pharmacien les médicaments restant une fois votre traitement terminé. Ceux-ci ne devant pas être réutilisés, l'automédication étant rigoureusement déconseillée, inutile d'encombrer inutilement votre armoire à pharmacie et de risquer une confusion en cas de conditionnements similaires.

Publié par Isabelle Eustache, journaliste santé le Mercredi 24 Mars 2004 : 01h00
Source : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Bulletin Vigilances n°19, février 2004.
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