Stent ou pontage ? Revirement de situation

Publié par Dr Philippe Presles le Mardi 14 Juin 2005 : 02h00
-A +A
Depuis l'arrivée du stent (tube placé dans l'artère pour la maintenir ouverte), le pontage coronarien a été relégué au second plan. A tel point que cette technique chirurgicale lourde est aujourd'hui réservée aux patients plus âgés et en moins bonne santé. Mais une évaluation à long terme, comparant les bénéfices et les inconvénients de ces deux techniques, va à l'encontre des pratiques actuelles…

Au cours des vingt dernières années, des progrès considérables ont été réalisés en cardiologie. Lorsque les artères s'encrassent au point de représenter un risque cardiaque (angine de poitrine, infarctus du myocarde), une prise en charge plus agressive que la simple prise de médicaments est indispensable. Il existe alors deux possibilités. La première consiste à réaliser un pontage : un greffon vasculaire permettant de restaurer la circulation dans les artères coronaires en court-circuitant la zone bouchée. Il s'agit d'une intervention chirurgicale lourde, aux suites pénibles, et grevée d'une mortalité opératoire importante. L'autre technique, plus récente, est l'angioplastie : dilatation de l'artère avec pose d'un stent, petit tube glissé dans l'artère pour la maintenir ouverte.A court terme, cette dernière chirurgie cardiaque semble préférable et a donc été privilégiée au pontage.

Toutefois, avec un recul de plusieurs années, les avantages du stent ne semblent pas se confirmer. C'est le résultat d'une vaste étude ayant porté sur 60.000 malades, montrant qu'après trois ans, la mortalité est nettement inférieure avec le pontage, lorsqu'au moins deux artères sont bouchées.

Les auteurs ont comparé 37.000 patients ayant bénéficié d'un pontage et 22.000 d'une angioplastie. Après les interventions, le taux de mortalité opératoire était nettement plus élevé avec le pontage. Toutefois, le risque de décès lors de l'opération dépend en grande partie de l'état général et de l'état cardiaque des patients. Or l'état des patients ayant subi un pontage était moins bon.

En se plaçant à distance de l'opération, on constate que les malades ayant souffert de trois artères obstruées et soignés par pontage, avaient 36% de chances de plus d'être en vie trois ans plus tard, que ceux ayant bénéficié d'un stent. Pour ceux ayant souffert de deux artères bouchées, ce taux de survie était supérieur de 24%. Autre fait non négligeable, parmi les patients traités par angioplastie, 8% ont été contraints ultérieurement à un pontage et 27% ont dû être réopérés pour une nouvelle pose de stent.

En conclusion, lorsqu'au moins deux artères sont obstruées, le pontage est associé à une meilleure survie à long terme. Ce sont des données susceptibles de modifier les pratiques actuelles. Chaque année en France, 25.000 pontages coronariens et 100.000 angioplasties sont réalisés.

Publié par Dr Philippe Presles le Mardi 14 Juin 2005 : 02h00
Source : Hannan E.L. et coll., N. Engl. J. Med., 352 (21) : 2174-83, 2005.