Vitika
Portrait de cgelitti
Bonjour,

Je suis affilié à la MGEN de tarbes, étant étudiant (sur Pau) salarié en tant qu'assistant d'éducation (à Argeles-Gazost). Souffrant d'agénésie, mon dentiste m'a obligé à prendre rendez-vous avec un orthodentiste d'urgence à cause d'un risque de déchaussement réelle et à court terme de mes dents.

Le traitement a donc commencé après que le dossier ait été intégralement et conformément rempli (avec les empreintes, les radios, etc...) par l'assistante de mon orthodontiste et lui. Les autorisations de la mgen et de son docteur nous sont parvenues il y a un an : j'ai plusieurs autorisations écrites et signées par le directeur de la mgen dont je dépend, avec les détails du remboursement dans leur intégralité. Ces autorisations datent de aout 2008 et je suis arrivé à l'échéance du premier semestre il y a une semaine, le paiement du premier semestre de traitement étant arrivé à échéance (mais suspendu par mon orthodontiste qui attend les suites de l'affaire).

Le problême se pose lorsque je recoit une lettre il y a une semaine justement de la MGEN qui me demande de leur faire parvenir les mêmes éléments du dossier qui permet d'avoir les autorisations et les déclarations de remboursement, comme si on n'avait jamais rien fait.

De ce fait, je montre cette lettre à l'assitante de mon orthodontiste, qui, ne comprenant pas la démarche de la MGEN, les appelle sur le champ. C'est ainsi que l'interlocutrice qu'elle a eu au téléphone lui annonce que les montants de mon remboursement change (ils sont divisés par deux me laissant une charge plus importante à payer de ma poche). Je décide de faire un recours par LR avec AR que j'aimerais envoyé après réception de vos conseils. Il faudrait que je fasse remarquer que j'ai contacté le centre MGEN de ma region et qui se trouve à Bordeaux, et qui m'a confirmé par téléphone que la démarche de la MGEN de Tarbes est bel et bien illégale, étant donné que les autorisations ont déjà été validées et créées leurs effets de droits acquis.

Que puis-je faire de plus pour m'assurer de la prise en compte par la MGEN de Tarbes de leur erreur et de l'application de la prise en charge initiale du remboursement accordée?

Quelles démarches resteraient-ils à ma portée si jamais je n'obtenais pas satisfaction dans un premier temps?

Je vous remercie d'avance pour votre aide.

PS: Je n'ai reçu aucun courrier par la suite venant de la MGEN. Le courrier que j'ai reçu ne me demandait que les empreintes, les radios etc.; que j'avais déjà envoyé et concluant à validation. La MGEN ne m'a envoyé aucune notification confirmant de la modification des remboursements sécu et mgen. Jusqu'à présent je n'ai reçu que cette lettre que l'on envoie initialement pour le calcul du niveau de remboursement et l'autorisation correspondante. Seul l'appel téléphonique et les informations données par cette interlocutrice de la MGEN de Tarbes, nous mène à préparer ce recours.

Vitika
Portrait de cgelitti
Bonjour, merci d'avoir repondu.... Mais c'est deja fait: j'ai demande
conseil a la mg de pau et malheureusement ils ne peuvent acceder a
mon dossier. Je dois me deplacer a tarbes pour plus d'explication mais
j'exclue deja le fait qu'il m'aide ( ce qui ne serait pas dans leur interet)...
Virginie
Portrait de cgelitti
Bonjour.
Ouh la... que de mots!
Je ne suis pas sure d'avoir tout compris! (désolée, fin de journée...).
Si j'ai bien compris vous avez obtenu un accord pour un traitement d'orthodontie il y a un an et là on vous annonce que les tarifs ne sont plus les mêmes? Divisés par 2 ?? Pourquoi ? A quoi est-ce dû ?
Que vous a dit la MGEN exactement? Je travaille dans une CPAM (sécurité sociale régime général), les tarifs dentaires ne sont pas mes spécialités!... mais si vous me donnez le plus d'infos possibles je pourrais glaner des réponses. Bon courage !
Cdlt
Vitika
Portrait de cgelitti
Désolé de ne répondre que maintenant. Peut-être serait-il plus simple que je scanne ces différentes notifications et que je vous les envoie par mail. ce sera plus rapide et surtout moins complexe pour moi car cela semble assez technique. Veuillez bien m'envoyer un mail à cette adresse: robakyv@gmail.com . je vous répondrai aussitôt en vous envoyant les papiers nécessaires. Merci encore pour vos efforts et à bientôt j'espère.
Vitika
Portrait de cgelitti
Bonjour et merci d'avoir répondu.
Alors, d'après ce que j'ai compris: l'interlocutrice au téléphone à demandé à l'assistante de mon orthodontiste si on avait rempli le bon formulaire pour adulte (qui est jaune). Elle envisageait que l'on nous ait envoyé un formulaire correspondant aux adolescents (vert) favorisant une meilleure prise en charge.
Cependant, c'était bien un formulaire adulte et toutes les démarches jusqu'à la validation finale ont été faites en ce sens. (l'agénésie dont je souffre est très sérieuse est il me semble normale d'avoir bénéficié d'un bon remboursement même si cela se discute)
Cette conseillère de la MGEN imputait à cette éventuelle erreur de formulaire, un trop-perçue quant aux remboursements MGEN correspondant à mon traitement. Mais tout avait été fait dans l'ordre et cela depuis plus d'un an.
ILs ont été filou car ils m'ont envoyé une lettre me demandant de faire un dossier avec tout les justificatifs dentaires nécessaires au calcul de mon remboursement comme si on avait jamais rien fait, ni envoyé : je pense qu'ils sont conscients de l'illicéité de leur démarche et espèrent me pousser à refaire une demande de prise en charge afin d'effacer leur erreur et ainsi la prise en charge que l'on m'avait accordé et sans laquelle je n'aurait jamais accepté le traitement.
D'autre part, un contrat étant ce qu'il est surtout lorsqu'il a pris le temps de créer un effet de droits acquis (le remboursement initial validé de multiples fois et dont j'ai gardé les notifications), ils me semblent bien qu'ils ne peuvent revenir dessus surtout quand le traitement a commencé.
Toujours est-il que je ne suis pas sur qu'il y ait eu une erreur de faite, peut-être que la mgen de tarbes veut tout simplement se serrer la ceinture au détriment de ses affiliés puisqu'on est en période de crise...
Toujours est-il que j'aurais bien aimé me basé sur des infos plus concrètes que celles du centre mgen de bordeaux, des infos que j'aurais pu opposer à la mgen de tarbes accompagnées des éventuelles recours qui restent à ma disposition (car un appel téléphonique n'est pas une preuve concrète à mon sens).
Votre appréciation me serait très précieuse étant donné que vous travaillez dans une CPAM. Je vous serait très reconnaissant si vous pouviez m'aider à y voir plus clair.
Virginie
Portrait de cgelitti
Bonsoir.
Pourriez-vous me donner des précisions quant aux différentes notifications que vous avez reçues de la MGEN ? Les cotations (type TO par exemple...), les tarifications de prise en charge (prise charge initiale de 2008 et prise en charge à ce jour).
Avec tous ces éléments je me renseignerai auprès de collègues plus compétents que moi en ce domaine !
Cdlt
!!
Portrait de cgelitti
demande conseil à l'assistante sociale de la MGEN ou autre .

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