Instruments oubliés lors d'une opération : plus fréquent qu'on ne le croît !

Tout le monde peut faire des erreurs. Mais en médecine, leurs portées se révèlent particulièrement dangereuses. Dans la presse grand public, on retient le plus souvent l'oubli d'un corps étranger, une compresse ou un instrument, dans le corps d'un patient à la suite d'une intervention chirurgicale. Ce type d'accident, évitable, arrive plus souvent qu'on ne le croit.

• Quel délai de détection ?
• Quelles conséquences ?
• Quels sont les facteurs de risques ?
• Quelle prévention ?

Une équipe américaine s'est penchée sur ce sujet en recherchant la fréquence, mais également les facteurs de risque et les raisons de ces oublis d'objets.Les auteurs ont consulté les plaintes et les rapports d'accidents entre 1985 et 1991 auprès une grosse société d'assurance représentant un tiers des médecins de l'état du Massachusetts et 22 hôpitaux. Ils ont ainsi recensé 54 patients chez lesquels un total de 61 corps étrangers ont été oubliés. Il s'agissait de compresses dans 69% des cas et d'instruments chirurgicaux (clamp, rétracteur, électrode…) dans les 31% des cas restants. La localisation était l'abdomen ou le pelvis (54% des cas), le vagin (22%), le thorax (7,4%), puis le canal rachidien, le cerveau et le visage (17%).

Quel délai de détection ?

En moyenne 21 jours, mais avec une fourchette allant du jour même jusqu'à 6 ans et demi.

Quelles conséquences ?

Près de 70% des patients ont dû se faire réopérer et une personne est décédée.

Article publié par Isabelle Eustache le 29/01/2003
Cet article n'a pas fait l'objet de révision depuis cette date. Il figure dans le planning de mises à jour de la rédaction.

Sources : Gawande A.A. et coll., Risk factors for retained instruments and sponges after surgey. The New England Journal of Medicine, 348 (3) : 229-235, 16 janvier 2003.