Innohep

Indications Innohep

Cette héparine est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM).
Ses indications sont les suivantes :
- traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées ;
- traitement curatif des embolies pulmonaires sans signes de gravité, en l'absence de pathologie cardiopulmonaire préexistante et à l'exclusion de celles susceptibles de relever d'un traitement thrombolytique ou chirurgical.
Lorsque des signes d'instabilité hémodynamique sont présents, l'héparine non fractionnée et éventuellement la thrombolyse ou l'embolectomie chirurgicale doivent être préférées.
Ce traitement n'est pas indiqué chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale récente.

Posologie Innohep

VOIE SOUS-CUTANEE (en dehors de l'indication en hémodialyse).
Cette présentation est adaptée à l'adulte.
Ne pas injecter par voie IM.
1 ml de solution injectable correspond environ à 20000 UI anti-Xa de tinzaparine.
- Technique de l'injection sous-cutanée :
L'injection sous-cutanée de la tinzaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche. L'aiguille doit être introduite perpendiculairement, et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection.
- Recommandation générale :
La surveillance régulière de la numération plaquettaire est impérative pendant toute la durée du traitement en raison du risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
TRAITEMENT CURATIF DES TVP ET DE L'EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE :
Toute suspicion de thrombose veineuse profonde doit être confirmée rapidement par des examens adaptés.
- Fréquence d'administration :
1 injection par jour.
- Dose administrée :
la dose par injection est de 175 UI anti-Xa/kg.
La posologie des HBPM n'a pas été évaluée en fonction du poids corporel chez les patients d'un poids supérieur à 100 kg ou inférieur à 40 kg. Il peut apparaître chez ces patients une moindre efficacité des HBPM pour les patients de plus de 100 kg ou un risque hémorragique accru pour les patients de poids inférieur à 40 kg. Une surveillance clinique particulière s'impose.
A titre d'exemple, et en fonction du poids du patient, les posologies à administrer par injection sont les suivantes :
Poids corporel : Volume d'INNOHEP par injection (1 par jour). 1 ml de solution = 20000 UI anti-Xa.
. 45 kg : 0,4 ml = 8000 UI anti-Xa.
. 55 kg : 0,5 ml = 10000 UI anti-Xa.
. 70 kg : 0,6 ml = 12000 UI anti-Xa.
. 80 kg : 0,7 ml = 14000 UI anti-Xa.
. 90 kg : 0,8 ml = 16000 UI anti-Xa.
. > = 100 kg : 0,9 ml = 18000 UI anti-Xa.
- Durée de traitement des TVP :
le traitement par HBPM doit être relayé rapidement par les anticoagulants oraux, sauf contre-indications. La durée du traitement ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi, surveillance plaquettaire). Le traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.
- Durée de traitement dans l'embolie pulmonaire non grave :
la durée moyenne de traitement est de 7 jours.

Contre-indications Innohep

CONTRE-INDIQUE :
Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les situations suivantes :
- hypersensibilité à la tinzaparine,
- antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (ou TIH) grave de type II sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi),
- manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase (les coagulations intravasculaires disséminées peuvent être une exception à cette règle, lorsqu'elles ne sont pas liées à un traitement par l'héparine - voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi : surveillance plaquettaire),
- lésion organique susceptible de saigner,
- hémorragie intracérébrale,
- en l'absence de données, insuffisance rénale sévère (définie par une clairance de la créatinine de l'ordre de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockroft), en dehors de l'indication au cours de l'hémodialyse. Dans l'insuffisance rénale sévère, utiliser l'héparine non fractionnée.
Pour le calcul de la formule de Cockroft il est nécessaire de disposer d'un poids récent du patient, voir section précautions d'emploi de la rubrique mises en garde et précautions d'emploi.
- de plus, une anesthésie péridurale, ou une rachianesthésie ne doivent jamais être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM.
Ne pas injecter par voie IM.
DECONSEILLE :
- Utilisation chez l'enfant : en l'absence de données, l'utilisation des HBPM chez l'enfant n'est pas recommandée.
- Ce médicament est GENERALEMENT DECONSEILLE dans les cas suivants :
. accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque l'accident vasculaire cérébral est d'origine embolique, le délai à respecter est de 72 heures. La preuve de l'efficacité des HBPM à dose curative n'a cependant pas été établie à ce jour, quelles que soient la cause, l'étendue et la sévérité clinique de l'infarctus cérébral,
. endocardite infectieuse aiguë (en dehors de certaines cardiopathies emboligènes),
. insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine > 30 et < 60 ml/min).
- De plus ce médicament est GENERALEMENT DECONSEILLE en association avec (voir rubrique interactions) :
. l'acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires (et, par extrapolation, autres salicylés),
. les AINS (voie générale),
. le dextran 40 (voie parentérale).

Interactions Innohep

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), la ciclosporine et le tacrolimus, le triméthoprime.
La survenue d'une hyperkaliémie peut dépendre de l'existence de facteurs de risque associés.
Ce risque est majoré en cas d'association des médicaments sus-cités.
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES :
- Acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires (et par extrapolation, autres salicylés) :
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les salicylés).
Utiliser un analgésique antipyrétique non salicylé (type paracétamol).
- AINS (voie générale) :
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
- Dextran 40 (voie parentérale) :
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire par le dextran 40).
ASSOCIATIONS FAISANT L'OBJET DE PRECAUTIONS D'EMPLOI :
Anticoagulants oraux :
Potentialisation de l'action anticoagulante.
Lors du relais de l'héparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance clinique.
ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE :
Anti-agrégants plaquettaires (autres que acide acétylsalicylique à doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires ; AINS) : abciximab, acide acétylsalicylique aux doses anti-agrégantes dans les indications cardiologiques et neurologiques, beraprost, clopidogrel, eptifibatide, iloprost, ticlopidine, tirofiban.
Augmentation du risque hémorragique.

Précautions d'emploi Innohep

Bien que les différentes spécialités d'héparines de bas poids moléculaire aient toutes des concentrations exprimées en unités internationales anti-Xa, leur efficacité ne se limite pas à cette activité anti-Xa. Il serait dangereux de substituer le schéma posologique d'une HBPM par celui d'une autre, chaque schéma ayant été validé par des études cliniques spécifiques. Il y a donc lieu d'être particulièrement vigilant et de respecter le mode d'emploi spécifique de chacune des spécialités.
MISES EN GARDE :
INNOHEP 10000 UI anti-Xa/0,5 ml, 14000 UI anti-Xa/0,7ml et 18000 UI anti-Xa/0,9 ml et 40000 UI anti-Xa/2 ml sont réservées au traitement curatif des TVP et de l'embolie pulmonaire et s'administrent en une seule injection quotidienne.
- Risque hémorragique :
Il est impératif de respecter les schémas thérapeutiques recommandés (posologies et durées de traitement). Dans le cas contraire, des accidents hémorragiques peuvent s'observer, surtout chez les sujets à risque (sujets âgés, insuffisants rénaux...).
Les accidents hémorragiques graves ont notamment été observés :
. chez le sujet âgé, notamment du fait de la détérioration de la fonction rénale liée à l'âge,
. en cas d'insuffisance rénale,
. en cas de poids inférieur à 40 kg,
. en cas de traitement prolongé au-delà de la durée moyenne préconisée de 10 jours,
. en cas de non-respect des modalités thérapeutiques conseillées (notamment durées de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids pour les traitements curatifs),
- en cas d'association à des médicaments majorant le risque hémorragique (voir rubrique interactions).
Dans tous les cas une surveillance particulière est indispensable chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ainsi qu'en cas de traitement prolongé au-delà de 10 jours. Pour détecter une accumulation, une mesure de l'activité anti-Xa peut être utile dans certains cas (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi/Surveillance biologique).
- Risque de thrombopénie induite par héparine (TIH) :
Devant un patient traité par HBPM (à dose curative ou préventive) qui présente un événement thrombotique, tel que :
. une aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité,
. une phlébite,
. une embolie pulmonaire,
. une ischémie aiguë des membres inférieurs,
. voire un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique,
il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
- Utilisation chez l'enfant :
En l'absence de données, l'utilisation des HBPM chez l'enfant n'est pas recommandée.
PRECAUTIONS D'EMPLOI :
- Fonction Rénale : avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale et plus particulièrement chez le sujet âgé à partir de 75 ans, à l'aide de la formule de Cockroft en disposant d'un poids récent du patient : Chez l'homme Clcr = [(140 - âge) x poids] / (0,814 x créatininémie) avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/L. Cette formule doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85. Lorsque la créatinine est exprimée en mg/ml, multiplier par un facteur 8,8.
La mise en évidence d'une insuffisance rénale sévère (Clcr de l'ordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription d'HBPM dans les indications curatives (voir rubrique contre-indications).
- Surveillance biologique :
. Surveillance plaquettaire :
Thrombopénie induite par héparine ou TIH :
Il existe un risque de thrombopénie grave, parfois thrombosante, induite par l'héparine (héparine non fractionnée et moins fréquemment héparines de bas poids moléculaire), d'origine immunologique dite de type II (voir aussi rubrique effets indésirables).
En raison du risque de TIH, une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, quelles que soient l'indication du traitement et la posologie administrée.
Pratiquer une numération plaquettaire avant traitement ou au plus tard dans les 24 heures puis deux fois par semaine pendant la durée usuelle de traitement.
Une TIH doit être suspectée devant un nombre de plaquettes < 100000/mm3 et/ou une chute relative des plaquettes de 30 à 50% sur deux numérations successives. Elle apparaît essentiellement entre le 5ème et le 21ème jour suivant l'instauration du traitement héparinique (avec un pic de fréquence aux environs du 10ème jour).
Mais elle peut survenir beaucoup plus précocement lorsque des antécédents de thrombopénie sous héparine existent et des cas isolés ont été rapportés au-delà de 21 jours. De tels antécédents seront donc systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. En outre, le risque de récidive, en cas de réintroduction de l'héparine, pourrait persister plusieurs années voire indéfiniment (voir rubrique contre-indications).
Dans tous les cas, l'apparition d'une TIH constitue une situation d'urgence et nécessite un avis spécialisé.
Toute baisse significative (30 à 50% de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l'alerte avant même que cette valeur n'atteigne un seuil critique. La constatation d'une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas :
1. un contrôle immédiat de cette numération,
2. la suspension du traitement héparinique si la baisse est confirmée voire accentuée lors de ce contrôle, en l'absence d'une autre étiologie évidente.
Un prélèvement doit être réalisé sur un tube citraté pour réaliser des tests d'agrégation plaquettaire in vitro et des tests immunologiques. Mais dans ces conditions, la conduite à tenir immédiate ne repose pas sur le résultat de ces tests d'agrégation plaquettaire in vitro ou immunologiques car seuls quelques laboratoires spécialisés les pratiquent en routine et le résultat n'est obtenu dans le meilleur des cas, qu'au bout de plusieurs heures. Ces tests doivent cependant être réalisés pour aider au diagnostic de cette complication car en cas de poursuite du traitement héparinique, le risque de thrombose est majeur.
3. la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.
Si la poursuite de l'anticoagulation semble indispensable, l'héparine doit être relayée par une autre classe d'antithrombotique : danaparoïde sodique ou hirudine, prescrits suivant les cas à dose préventive ou curative.
Le relais par les AVK ne sera pris qu'après normalisation de la numération plaquettaire, en raison du risque d'aggravation du phénomène thrombotique par les AVK.
. Relais de l'héparine par les AVK :
Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler l'effet des AVK.
En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être maintenue à dose équivalente pendant toute la durée nécessaire pour que l'INR soit dans la zone thérapeutique souhaitable de l'indication lors de deux contrôles successifs.
. Contrôle de l'activité anti facteur Xa :
La majorité des études cliniques qui ont démontré l'efficacité des HBPM ayant été conduites avec une dose adaptée au poids et sans surveillance biologique particulière, l'utilité d'une surveillance biologique n'a pas été établie pour apprécier l'efficacité d'un traitement par HBPM. Toutefois la surveillance biologique par détermination de l'activité anti-Xa peut être utile pour gérer le risque hémorragique, dans certaines situations cliniques fréquemment associées à un risque de surdosage.
Ces situations concernent essentiellement les indications curatives des HBPM en raison des doses administrées, quand il existe :
    . une insuffisance rénale légère à modérée (clairance estimée selon la formule de Cockroft de l'ordre de 30 ml/min à 60 ml/min) : en effet contrairement à l'héparine standard non fractionnée, les HBPM s'éliminent en grande partie par le rein et toute insuffisance rénale peut conduire à un surdosage relatif. L'insuffisance rénale sévère constitue quant à elle une contre-indication à l'utilisation des HBPM aux doses curatives (voir contre-indications) ;
    . un poids extrême (maigreur voire cachexie, obésité) ;
    . une hémorragie inexpliquée.
Afin de détecter une possible accumulation après plusieurs administrations, il est le cas échéant recommandé de prélever le sang du patient au maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est-à-dire environ 4 heures après la 2ème administration, lorsque le médicament est délivré en 1 injection SC par jour.
La répétition du dosage de l'activité anti-Xa pour mesurer l'héparinémie, par exemple tous les 2 à 3 jours, sera discutée au cas par cas, en fonction des résultats du dosage précédent, et une éventuelle modification de la dose d'HBPM sera envisagée.
Pour chaque HBPM et chaque schéma thérapeutique, l'activité anti-Xa est générée différente.
A titre indicatif, d'après les données disponibles, la moyenne observée (+/- écart type) à la 4ème heure pour INNOHEP délivrée à la dose de 175 UI/kg en 1 injection par jour a été de 0,87 UI +/- 0,15.
Cette valeur moyenne a été observée au cours d'essais cliniques pour les dosages d'activité anti-Xa effectués par méthode chromogénique (amidolytique).
. Temps de Céphaline avec activateur (TCA) :
Certaines HBPM allongent modérément le TCA. En l'absence de pertinence clinique établie, toute surveillance du traitement fondée sur ce test est inutile.
- Situations à risque :
La surveillance du traitement sera renforcée dans les cas suivants :
. insuffisance hépatique,
. antécédents d'ulcères digestifs ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner,
. maladie vasculaire de la choriorétine,
. en période post-opératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière,
. la réalisation d'une ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.
- Grossesse : les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène de la tinzaparine. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces. En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes sur un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la tinzaparine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse. En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser la tinzaparine pendant la grossesse. Une anesthésie péridurale ou une rachianesthésie ne doivent jamais être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM.

Effets secondaires Innohep

- Manifestations hémorragiques : elles surviennent essentiellement en présence :
. de facteurs de risque associés : lésions organiques susceptibles de saigner, certaines associations médicamenteuses (voir rubriques contre-indications et interactions), âge, insuffisance rénale, faible poids.
. de non-respect des modalités thérapeutiques, notamment la durée de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids (voir rubrique mises garde/risque hémorragique).
De rares cas d'hématomes intrarachidiens ont été rapportés lors de l'administration d'héparine de bas poids moléculaire au cours d'une rachianesthésie, d'une analgésie ou d'une anesthésie péridurale.
Ces événements ont entraîné des lésions neurologiques de gravité variable dont des paralysies prolongées ou permanentes (voir rubrique précautions d'emploi).
- L'administration par voie sous-cutanée peut entraîner la survenue d'hématomes au point d'injection. Ils sont majorés par le non-respect de la technique d'injection ou l'utilisation d'un matériel d'injection inadéquat. Des nodules fermes disparaissant en quelques jours traduisent un processus inflammatoire et ne sont pas un motif d'arrêt du traitement.
- Des thrombopénies ont été rapportées. Elles sont de deux types :
. les plus fréquentes, de type I, sont habituellement modérées (> 100000/mm3), précoces (avant le 5ème jour) et ne nécessitent pas l'arrêt du traitement,
. rarement des thrombopénies immuno-allergiques graves de type II (TIH). Leur prévalence est encore mal évaluée (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
- Possibilité d'élévation asymptomatique et réversible des plaquettes.
- De rares nécroses cutanées au point d'injection ont été signalées avec les héparines. Ces réactions peuvent être précédées d'un purpura ou de placards érythémateux, infiltrés et douloureux. La suspension du traitement doit être immédiate.
- Rares manifestations allergiques cutanées ou générales susceptibles, dans certains cas, de conduire à l'arrêt du médicament.
- De très rares cas de priapisme ont été rapportés sous tinzaparine.
- Le risque d'ostéoporose ne peut être exclu, comme avec les héparines non fractionnées, en cas de traitement prolongé.
- Elévation transitoire des transaminases.
- Quelques cas d'hyperkaliémie.
- En raison de la présence de métabisulfite de sodium, risque de réactions allergiques, y compris réactions anaphylactiques et bronchospasmes.