Floxyfral

Indications Floxyfral

- Episode dépressif majeur (c'est-à-dire caractérisé).
- Troubles obsessionnels compulsifs (TOC).

Posologie Floxyfral

DEPRESSION :
- Adulte :
. La posologie recommandée est de 100 mg par jour. Le traitement sera débuté à la dose de 50 mg ou 100 mg, en une prise le soir. La posologie doit être revue et ajustée si nécessaire au cours des 3 à 4 premières semaines de traitement et par la suite si cela est cliniquement justifié. Bien qu'il existe un risque plus élevé d'effets indésirables à des doses supérieures, et en cas de réponse insuffisante après plusieurs semaines à la dose recommandée, certains patients peuvent tirer bénéfice d'une augmentation progressive de dose jusqu'à un maximum de 300 mg par jour (voir rubrique propriétés pharmacodynamiques). Des doses allant jusqu'à 150 mg peuvent être administrées en une seule prise, de préférence le soir. Si la dose totale journalière est supérieure à 150 mg une répartition en deux ou trois prises est conseillée. Les ajustements posologiques doivent être faits avec prudence et adaptés au cas par cas pour maintenir le patient à la posologie minimale efficace.
. Les patients souffrant de dépression doivent être traités pendant une période suffisante d'au moins 6 mois afin d'assurer la disparition des symptômes.
- Enfant/Adolescent :
. FLOXYFRAL est déconseillé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans pour le traitement de l'épisode dépressif majeur.
. L'efficacité et la sécurité d'emploi de FLOXYFRAL n'ont pas été démontrées dans cette population pour le traitement de l'épisode dépressif majeur (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS :
- Adulte :
. La posologie recommandée est comprise entre 100 et 300 mg par jour. Le traitement sera débuté à la posologie de 50 mg par jour. Bien qu'il existe un risque plus élevé d'effets indésirables à des doses supérieures, et en cas de réponse insuffisante après plusieurs semaines à la dose recommandée, certains patients peuvent tirer bénéfice d'une augmentation progressive de dose jusqu'à un maximum de 300 mg par jour (voir rubrique propriétés pharmacodynamiques). Des doses allant jusqu'à 150 mg peuvent être administrées en une seule prise, de préférence le soir.
. Si la dose totale journalière est supérieure à 150 mg, une répartition en deux ou trois prises est conseillée. En cas de réponse thérapeutique satisfaisante, le traitement pourra être poursuivi à une posologie adaptée individuellement.
. Bien qu'aucune étude n'ait établi quelle était la durée optimale de traitement par la fluvoxamine, les TOCs constituent une pathologie chronique, et il est raisonnable d'envisager la poursuite du traitement au-delà de 10 semaines chez les patients répondeurs. Les ajustements posologiques doivent être faits avec prudence et adaptés au cas par cas, pour maintenir le patient à la posologie minimale efficace. La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée périodiquement. Certains cliniciens préconisent l'association d'une psychothérapie comportementale chez les patients répondeurs au traitement médicamenteux.
. L'efficacité à long terme (plus de 24 semaines) n'a pas été démontrée dans le traitement des TOCs.
- Enfant/Adolescent :
Chez l'enfant de plus de 8 ans et l'adolescent, existent des données limitées à des posologies allant jusqu'à 100 mg par jour en deux prises pendant 10 semaines. La posologie initiale est de 25 mg par jour. Elle sera augmentée tous les 4 à 7 jours par paliers de 25 mg en fonction de la tolérance jusqu'à obtention de la dose minimale efficace. La posologie maximale chez l'enfant est de 200 mg par jour (voir rubriques propriétés pharmacodynamiques et propriétés pharmacocinétiques). Si la dose totale journalière est supérieure à 50 mg, une administration en deux prises est conseillée. Si les doses des deux prises ne sont pas égales, la dose la plus importante devra être prise au coucher.
SYMPTOMES DE SEVRAGE OBSERVES LORS DE L'ARRET DE LA FLUVOXAMINE :
Un arrêt brutal du traitement doit être évité. Lors de l'arrêt du traitement par la fluvoxamine, la posologie doit être progressivement diminuée sur une durée d'au moins une à deux semaines afin de diminuer le risque de réaction de sevrage (voir rubriques mises en garde et précautions d'emploi et effets indésirables). La survenue de symptômes gênants après la diminution de dose ou à l'arrêt du traitement pourra nécessiter la reprise de la dose précédemment prescrite. Le médecin pourra ensuite reprendre la décroissance posologique à un rythme plus progressif.
INSUFFISANT HEPATIQUE OU RENAL :
Chez les patients insuffisants hépatiques ou rénaux le traitement doit être débuté à faible dose et une surveillance accrue est nécessaire.
MODE D'ADMINISTRATION :
Les comprimés de fluvoxamine doivent être avalés avec de l'eau sans être croqués.

Contre-indications Floxyfral

CONTRE-INDIQUE :
- Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients.
- La fluvoxamine est contre-indiquée en association avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO).
Le traitement par la fluvoxamine peut être débuté :
. deux semaines après l'arrêt d'un IMAO irréversible, ou
. le lendemain de l'arrêt d'un IMAO réversible (par exemple : moclobémide).
Un délai d'au moins une semaine doit être respecté entre l'arrêt de la fluvoxamine et le début du traitement par un IMAO.
- Allaitement : la fluvoxamine passe en petite quantité dans le lait maternel. Ce médicament ne doit donc pas être utilisé pendant l'allaitement.
DECONSEILLE :
- Utilisation chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans : l'utilisation de FLOXYFRAL est déconseillée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans, à l'exception des patients présentant des troubles obsessionnels compulsifs.
- En cas d'association, la fluvoxamine peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de terfénadine, d'astémizole ou de cisapride avec augmentation du risque d'allongement de l'intervalle QT/Torsade de pointes. Par conséquent, la fluvoxamine ne doit pas être administrée en association avec ces médicaments.
- Comme pour tout médicament psychotrope, lors de la prise de fluvoxamine il est conseillé d'éviter la consommation d'alcool.

Interactions Floxyfral

- L'association avec les IMAO est contre-indiquée (voir aussi rubrique contre-indications).
- La fluvoxamine est un puissant inhibiteur du CYP1A2 et dans une moindre mesure des CYP2C et CYP3A4. En conséquence, en cas d'association, les médicaments dont le métabolisme dépend en grande partie de ces iso-enzymes sont éliminés plus lentement et leur concentration plasmatique peut augmenter. Si ces derniers ont de surcroît une marge thérapeutique étroite, une surveillance accrue est nécessaire et, éventuellement, un ajustement de dose est recommandé. La fluvoxamine présente un effet inhibiteur négligeable sur le CYP2D6 et ne semble affecter ni le métabolisme non oxydatif ni l'excrétion rénale.
CYP1A2 :
- En association avec la fluvoxamine, il a été décrit une augmentation des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés principalement par le cytochrome P450 1A2, comme certains antidépresseurs tricycliques (ex. clomipramine, imipramine, amitriptyline) ou certains antipsychotiques (ex. clozapine, olanzapine). Par conséquent, lors de l'instauration d'un traitement par fluvoxamine, une diminution de la posologie de ces médicaments devrait être envisagée.
- Si les médicaments associés, métabolisés par le CYP1A2, ont une marge thérapeutique étroite (comme la tacrine, théophylline, méthadone, mexilétine), une surveillance accrue est nécessaire et, éventuellement, un ajustement de la dose est recommandé.
- Lors de l'association avec la fluvoxamine, la concentration plasmatique de warfarine est augmentée significativement et le temps de prothrombine est allongé.
- Des cas isolés de toxicité cardiaque ont été rapportés lors de l'association de la thioridazine à la fluvoxamine.
- En association avec la fluvoxamine, les concentrations plasmatiques de propranolol augmentent, il peut donc être nécessaire de diminuer la posologie de ce dernier.
- La concentration plasmatique de caféine peut augmenter en cas d'administration concomitante de fluvoxamine. Ainsi, les patients consommant des quantités importantes de boissons contenant de la caféine doivent diminuer leur apport si des effets indésirables liés à la caféine sont observés (tels que tremblements, palpitations, nausées, agitation, insomnie).
- En association avec la fluvoxamine, les concentrations plasmatiques du ropinirole pouvant augmenter une surveillance et une diminution de la posologie du ropinirole pendant le traitement par la fluvoxamine et après son interruption peut être nécessaire.
CYP2C :
Les patients recevant de la fluvoxamine et des médicaments métabolisés par le CYP2C avec une marge thérapeutique étroite (comme la phénytoïne) doivent être surveillés et, si nécessaire, un ajustement de la posologie de ces médicaments est recommandé.
CYP3A4 :
- Terfénadine, astémizole, cisapride : voir aussi les mises en garde et les précautions d'emploi.
- Les patients recevant de la fluvoxamine et des médicaments métabolisés par le CYP3A4 avec une marge thérapeutique étroite (comme la carbamazépine, la ciclosporine) doivent être surveillés et, si nécessaire, un ajustement de la posologie de ces médicaments est recommandé.
- Les niveaux plasmatiques des benzodiazépines métabolisées par oxydation (ex. triazolam, midazolam, alprazolam et diazépam) peuvent augmenter en cas de co-administration avec la fluvoxamine. La dose de ces benzodiazépines doit alors être réduite.
GLUCURONIDATION :
La fluvoxamine n'affecte pas les concentrations plasmatiques de digoxine.
EXCRETION RENALE :
La fluvoxamine n'affecte pas les concentrations plasmatiques de l'aténolol.
INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES :
- Une potentialisation des effets sérotoninergiques peut être observée lors de l'association avec d'autres agents sérotoninergiques (y compris les triptans, le tramadol, les ISRS et les préparations de millepertuis) (voir aussi les mises en garde et précautions d'emploi).
- La fluvoxamine a été utilisée en association avec le lithium pour le traitement de patients dépressifs sévères et résistants aux traitements. Cependant, le lithium (et peut-être le tryptophane) augmente les effets sérotoninergiques de la fluvoxamine. L'association doit être réalisée avec précaution en cas de dépression sévère résistante au traitement.
- L'association avec les anticoagulants oraux nécessite une surveillance accrue étant donné l'augmentation du risque d'hémorragie.
- Des saignements cutanés anormaux à type d'ecchymoses et de purpura ont été rapportés avec les ISRS. Une attention particulière est recommandée chez les patients prenant des ISRS, notamment en association avec des médicaments ayant une action sur la fonction plaquettaire (par exemple, les neuroleptiques atypiques et les phénothiazines, la plupart des antidépresseurs tricycliques, l'aspirine, les AINS).
- Comme pour tout médicament psychotrope, lors de la prise de fluvoxamine il est conseillé d'éviter la consommation d'alcool.

Précautions d'emploi Floxyfral

- Suicides/idées suicidaires ou aggravation clinique :
. La dépression est associée à un risque accru d'idées suicidaires, d'auto-agression et de suicide (comportement de type suicidaire). Ce risque persiste jusqu'à obtention d'une rémission significative. L'amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu'à obtention de cette amélioration. L'expérience clinique montre que le risque suicidaire peut augmenter en tout début de rétablissement.
. Les autres troubles psychiatriques dans lesquels FLOXYFRAL est prescrit peuvent également être associés à un risque accru de comportement suicidaire. De plus, ces troubles peuvent être associés à un épisode dépressif majeur. Les mêmes précautions d'emploi que celles mentionnées pour les patients souffrant d'épisodes dépressifs majeurs devront donc être appliquées aux patients présentant d'autres troubles psychiatriques.
. Les patients ayant des antécédents de comportement de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter le traitement présentent un risque plus élevé de survenue d'idées suicidaires ou de comportements de type suicidaire, et doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant le traitement. Une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés versus placebo sur l'utilisation d'antidépresseurs chez l'adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo. Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra accompagner le traitement médicamenteux, particulièrement au début du traitement et lors des changements de dose. Les patients (et leur entourage) devront être avertis de la nécessité de surveiller la survenue d'une aggravation clinique, l'apparition d'idées/comportements suicidaires et tout changement anormal du comportement et de prendre immédiatement un avis médical si ces symptômes survenaient.
- Akathisie/Agitation psychomotrice :
L'utilisation de la fluvoxamine a été associée à l'apparition d'akathisie, caractérisée par un sentiment désagréable ou pénible d'agitation, et par le besoin de bouger souvent, accompagné d'une impossibilité à rester assis ou debout tranquillement. Ces symptômes surviennent plutôt au cours des premières semaines de traitement. Chez les patients développant ces symptômes, une augmentation de posologie peut être préjudiciable et il peut être nécessaire de réévaluer l'utilisation de la fluvoxamine.
- Symptômes de sevrage à l'arrêt du traitement par fluvoxamine :
. Les symptômes de sevrage à l'arrêt du traitement sont fréquents, particulièrement en cas d'interruption brutale (voir rubrique effets indésirables). Au cours des essais cliniques, des effets indésirables ont été observés lors de l'arrêt du traitement chez environ 12% des patients traités par la fluvoxamine ; l'incidence comparative chez les patients recevant un placebo n'est pas actuellement disponible. Le risque de symptômes de sevrage peut dépendre de plusieurs facteurs, dont la durée du traitement, la posologie et l'importance relative de la diminution de dose.
. Les réactions les plus fréquemment rapportées sont : sensations vertigineuses, troubles sensoriels (incluant paresthésies, troubles visuels et sensations à type de décharge électrique), troubles du sommeil (incluant insomnie et rêves intenses), agitation ou anxiété, irritabilité, confusion, labilité émotionnelle, nausées et/ou vomissements et diarrhée, hypersudation et palpitations, céphalées et tremblement. Généralement, ces symptômes sont d'intensité légère à modérée, mais ils peuvent être d'intensité plus sévère chez certains patients. Ils surviennent généralement dans les premiers jours suivant l'arrêt du traitement, mais quelques très rares cas ont été rapportés chez des patients ayant accidentellement sauté une prise. Généralement, ces symptômes sont spontanément résolutifs en 2 semaines même si, chez certaines personnes, ils peuvent se prolonger (2-3 mois, voire plus). Il est donc conseillé de diminuer progressivement la dose de fluvoxamine sur une période de plusieurs semaines ou mois, selon les besoins du patient (voir "Symptômes de sevrage observés lors de l'arrêt de la fluvoxamine", rubrique posologie et mode d'administration).
- Chez les insuffisants hépatiques ou rénaux, le traitement doit être débuté à faible dose et une surveillance accrue est nécessaire.
- Le traitement par la fluvoxamine a été rarement associé à une augmentation des enzymes hépatiques accompagnée généralement de symptômes cliniques. Dans ce cas, le traitement doit être arrêté.
- La glycémie peut être perturbée, particulièrement en tout début de traitement. Il peut donc être nécessaire d'adapter la posologie des médicaments antidiabétiques.
- Bien que les études chez l'animal n'aient pas montré de propriétés proconvulsivantes de la fluvoxamine, ce médicament doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant des antécédents de troubles convulsifs. La fluvoxamine doit être évitée en cas d'épilepsie instable. Les patients présentant une épilepsie bien contrôlée doivent être étroitement surveillés. Le traitement par fluvoxamine doit être arrêté en cas de survenue d'une crise convulsive ou en cas d'augmentation de la fréquence des crises.
- L'apparition d'un syndrome sérotoninergique ou d'événements évoquant un syndrome malin des neuroleptiques a été observée dans de rares cas lors d'un traitement par la fluvoxamine, notamment lors d'association avec d'autres médicaments sérotoninergiques et/ou neuroleptiques.
- Comme ces syndromes peuvent engager le pronostic vital du patient, leur survenue impose l'arrêt du traitement par fluvoxamine (ces syndromes sont caractérisés par la présence concomitante de symptômes tels que hyperthermie, rigidité, myoclonie, dysfonctionnement du système nerveux autonome avec possible fluctuation rapide des constantes vitales, altération de l'état mental incluant confusion, irritabilité, agitation extrême évoluant vers un délire et un coma) et un traitement symptomatique doit être instauré.
- Comme avec les autres ISRS, une hyponatrémie a été rarement rapportée et semble réversible à l'arrêt de la fluvoxamine. Quelques cas sont sans doute à rapporter à un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique. La plupart des cas rapportés concernaient des patients âgés.
- Des saignements cutanés anormaux à type d'ecchymoses et de purpura ont été rapportés avec les ISRS. Une attention particulière est recommandée chez les patients prenant des ISRS, notamment en association à des médicaments connus pour agir sur la fonction plaquettaire (par exemple, les neuroleptiques atypiques et les phénothiazines, la plupart des antidépresseurs tricycliques, l'acide acétylsalicylique, les AINS) ainsi que chez les patients présentant des antécédents de saignements ou de troubles de la coagulation.
- La fluvoxamine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant des antécédents de manie/hypomanie. La fluvoxamine doit être arrêtée chez tout patient entrant en phase maniaque.
- En cas d'association, la fluvoxamine peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de terfénadine, d'astémizole ou de cisapride avec augmentation du risque d'allongement de l'intervalle QT/Torsade de pointes. Par conséquent, la fluvoxamine ne doit pas être administrée en association avec ces médicaments.
- En l'absence d'expérience clinique, une attention particulière est recommandée en cas de post-infarctus du myocarde immédiat.
- En raison d'une expérience clinique limitée, la prudence est de mise lors de l'association de fluvoxamine et d'électroconvulsivothérapie.
- Les données chez le sujet âgé ne montrent pas de différence cliniquement significative par rapport à l'adulte plus jeune en ce qui concerne les posologies habituelles. Cependant, chez le sujet âgé, l'adaptation posologique sera faite avec prudence et l'augmentation de la posologie sera plus lente.
- Utilisation chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans :
L'utilisation de FLOXYFRAL est déconseillée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans, à l'exception des patients présentant des troubles obsessionnels compulsifs. Des comportements de type suicidaire (tentatives de suicide et idées suicidaires) et de type hostile (principalement agressivité, comportement d'opposition et colère) ont été plus fréquemment observés au cours des études cliniques chez les enfants et adolescents traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo. Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter est néanmoins prise, le patient devra faire l'objet d'une surveillance attentive pour détecter l'apparition de symptômes suicidaires. De plus, on ne dispose d'aucune donnée de tolérance à long terme chez l'enfant et l'adolescent concernant la croissance, la maturation et le développement cognitif et comportemental.
- Grossesse : chez la femme, des données sur un nombre limité de grossesses exposées n'ont pas mis en évidence d'effet délétère sur la grossesse. A ce jour, aucune autre donnée épidémiologique pertinente n'est disponible. Les études de reproduction à doses élevées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'altération de la fertilité ou des fonctions de reproduction, ni d'effets tératogènes sur la descendance. La prudence est tout de même recommandée lors de l'utilisation chez la femme enceinte. Des cas isolés de syndrome de sevrage ont été décrits chez le nouveau-né après utilisation de fluvoxamine en fin de la grossesse.

Effets secondaires Floxyfral

- Les nausées, parfois accompagnées de vomissements sont les symptômes les plus fréquemment observés lors du traitement par la fluvoxamine. Ces effets secondaires généralement diminuent dans les deux premières semaines du traitement.
- Les autres effets indésirables observés au cours des études cliniques aux fréquences mentionnées ci-dessous, sont souvent liés à la maladie sous-jacente et ne sont pas forcément liés au traitement.
- Fréquents (fréquence 1-10%) :
. Divers : asthénie, céphalées, malaise.
. Système cardiovasculaire : palpitations/tachycardie.
. Système digestif : douleur abdominale, anorexie, constipation, diarrhée, bouche sèche, dyspepsie.
. Système nerveux : agitation, anxiété, sensations vertigineuses, insomnie, nervosité, somnolence, tremblements.
. Peau : sueur.
- Peu fréquents (fréquence < 1%) :
. Système cardiovasculaire : hypotension orthostatique.
. Système musculosquelettique : arthralgies, myalgies.
. Système nerveux : ataxie, confusion, symptômes extrapyramidaux, hallucinations.
. Système génito-urinaire : éjaculation retardée.
. Peau : réactions d'hypersensibilité cutanée dont rash, prurit, oedème de Quincke.
- Rares (fréquence < 0,1%) :
. Système digestif : anomalie de la fonction hépatique.
. Système nerveux : convulsions, épisode maniaque.
. Système génito-urinaire : galactorrhée.
. Peau : photosensibilité.
. Agitation psychomotrice/akathisie (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
- Autres effets indésirables observés pendant la commercialisation :
. Une prise ou une perte de poids ont été rapportées.
. Ont été rarement rapportés : syndrome sérotoninergique, événements évoquant un syndrome malin des neuroleptiques, hyponatrémie et syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (voir aussi rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
. Bien que les données précliniques et cliniques disponibles ne soient pas en faveur d'une possible dépendance à la fluvoxamine, des réactions de sevrage peuvent survenir. Les symptômes suivants ont été rapportés : sensations vertigineuses, paresthésies, céphalées, nausées et anxiété. La plupart de ces réactions sont d'intensité modérée et sont spontanément résolutives. L'arrêt du traitement doit se faire progressivement.
. Hémorragie : (voir aussi rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
. Très rarement : paresthésies, anorgasmie, et modification du goût ont été rapportées.
. Des cas d'idées et de comportements suicidaires ont été rapportés durant le traitement par FLOXYFRAL ou peu après son arrêt (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
. Dans une étude de dix semaines versus placebo menée chez l'enfant et l'adolescent souffrant de TOCs, les effets indésirables suivants ont été rapportés avec une incidence supérieure à celle sous placebo : insomnie, asthénie, agitation, hyperkinésie, somnolence et dyspepsie. Les effets indésirables graves de cette étude comportaient agitation et hypomanie. Hors essais cliniques, des convulsions ont été rapportées chez des enfants et des adolescents sous fluvoxamine.
- Symptômes de sevrage à l'arrêt du traitement par fluvoxamine :
. L'arrêt du traitement par la fluvoxamine, particulièrement quand il est brutal, entraîne fréquemment des symptômes de sevrage.
. Les réactions les plus fréquemment rapportées sont : sensations vertigineuses, troubles sensoriels (incluant paresthésies, troubles visuels et sensations à type de décharge électrique), troubles du sommeil (incluant insomnie et rêves intenses), agitation ou anxiété, irritabilité, confusion, labilité émotionnelle, nausées et/ou vomissements et diarrhée, hypersudation et palpitations, céphalées et tremblements. Généralement, ces symptômes sont d'intensité légère à modérée et spontanément résolutifs ; cependant, chez certains patients, ils peuvent être sévères et/ou prolongés. Il est donc recommandé de diminuer progressivement les doses de fluvoxamine, lorsque le traitement n'est plus nécessaire (voir rubriques posologie et mode d'administration et mises en garde et précautions d'emploi).