FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie

source: ANSM - Mis à jour le : 31/05/2017

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  Retour en haut de la page

FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml solution injectable en seringue pré-remplie

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  Retour en haut de la page

Daltéparine sodique..... 15 000 U.I. anti-Xa

Pour une seringue pré-remplie de 0,6 ml

1 ml de Fragmine 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml correspond environ à 25 000 U.I. anti-Xa de daltéparine sodique.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  Retour en haut de la page

Solution injectable en seringue pré-remplie.

4. DONNEES CLINIQUES  Retour en haut de la page

4.1. Indications thérapeutiques  Retour en haut de la page

Cette héparine est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

Traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse symptomatique et prévention de ses récidives, chez les patients cancéreux.

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4.2. Posologie et mode d'administration  Retour en haut de la page

VOIE SOUS-CUTANÉE

UNE SEULE INJECTION PAR JOUR

Cette présentation est adaptée à ladulte.

Ne pas injecter par voie I.M.

1 ml de Fragmine 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml correspond environ à 25 000 U.I. anti-Xa de daltéparine sodique.

Utilisation du système de sécurité Needle-Trap : voir rubrique 6.6.

Technique de l'injection sous-cutanée

·Ne pas purger la bulle dair dans les seringues pré-remplies.

·L'injection sous-cutanée de la daltéparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche ou sur la face antérieure des cuisses en cas dintolérance locale.

·Laiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection.

Recommandation générale

La surveillance régulière de la numération plaquettaire est impérative en raison du risque de thrombopénie induite par lhéparine (TIH) (voir rubrique 4.4). Voir également ci-dessous la conduite à tenir en cas de thrombopénie induite par la chimiothérapie.

Traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse symptomatique et prévention de ses récidives pendant le 1er mois suivant lévénement

Fréquence d'administration : 1 injection par jour.

Dose administrée : la dose par injection est de 200 U.I. anti-Xa/kg. La dose maximale quotidienne ne doit pas excéder 18000 U.I.

Le flacon sera utilisé avec des seringues dun volume maximum de 1,00 ml et graduées de 0,01 ml en 0,01 ml.

Le tableau ci-dessous présente des exemples de volumes à administrer par jour en fonction du poids corporel du patient. Les seringues pré-remplies pourront être également utilisées lorsque le poids des patients correspond aux dosages.

Une surveillance régulière du poids des patients cancéreux est nécessaire pour ajuster le traitement en fonction dun poids récent.

Poids corporel

(kg)

Volume (ml) de daltéparine recommandé par injection

Flacon 25000 U.I. /ml

Seringue pré-remplie correspondante

25000 U.I. /ml

40-42

0,32

43-47

0,36

48-52

0,40

Seringue pré-remplie 10000

53-56

0,44

57-59

0,47

60-64

0,50

Seringue pré-remplie 12500

65-68

0,53

69-72

0,56

73-77

0,60

Seringue pré-remplie 15000

78-82

0,64

83-87

0,68

≥88

0,72*

Seringue pré-remplie 18000*

*Cette posologie maximale de 0,72 ml (18000 U.I.) a été utilisée chez des patients pesant jusquà 132 kg dans létude CLOT.

Prévention des récidives des événements thromboemboliques veineux du 2ème au 6ème mois suivant lévénement

Fréquence d'administration : 1 injection par jour.

Dose administrée : la dose par injection est de 150 UI anti-Xa/kg. La dose maximale quotidienne ne doit pas excéder 18000 UI. Les seringues pré-remplies seront utilisées à laide du tableau ci-dessous.

Une surveillance régulière du poids des patients cancéreux est nécessaire pour ajuster le traitement en fonction dun poids récent.

Poids corporel

(kg)

Dose de daltéparine recommandée

(U.I. /j)Seringue pré-remplie à 25000 U.I. /ml

40-56

7 500 U.I. dans 0,3 ml

57-68

10 000 U.I. dans 0,4 ml

69-82

12 500 U.I. dans 0,5 ml

83-98

15 000 U.I. dans 0,6 ml

>99

18 000 U.I. dans 0,72 ml

Durée de traitement : la durée recommandée est de 6 mois. Lintérêt de poursuivre le traitement au-delà de cette période sera évalué en fonction du rapport bénéfice/risque individuel, en prenant notamment en compte lévolutivité du cancer. Si le traitement anticoagulant doit être poursuivi, aucune donnée nétant disponible avec la daltéparine au-delà de 6 mois de traitement, un relais par les antagonistes de la vitamine K sera envisagé selon les règles usuelles de prescription (voir rubrique 4.4).

Recommandation en cas de thrombopénie survenant sous traitement

En cas de thrombopénie induite par la chimiothérapie, la posologie de daltéparine sera adaptée selon la stratégie suivante :

·En cas de plaquettes < 50000 / mm3, le traitement doit être interrompu jusquà ce que celles-ci reviennent au-dessus de 50000 / mm3.

·En cas de plaquettes comprises entre 50 et 100000 / mm3, la posologie initialement recommandée doit être réduite selon le tableau ci-dessous. Une fois les plaquettes revenues au-dessus de 100000/mm3, le traitement sera repris selon les posologies définies au préalable.

Dose de daltéparine prévue (U.I. /j)

Dose réduite de daltéparine (U.I. /j) en cas de thrombopénie

7 500

5 000

10 000

7 500

12 500

10 000

15 000

12 500

18 000

15 000

Populations particulières

Insuffisance rénale

·Clairance de la créatinine £ 30 ml/min selon lestimation de la formule de Cockcroft : en labsence de données, ce médicament est contre-indiqué (voir rubrique 4.3), à lexception de ladministration au cours de lhémodialyse.

·Clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min selon lestimation de la formule de Cockcroft : dans cette situation, la dose de daltéparine doit être adaptée en tenant compte de lactivité anti-Xa (voir rubrique 4.4).

Population pédiatrique

La sécurité et lefficacité de la daltéparine sodique nont pas été démontrées chez lenfant.

Les données actuellement disponibles sont décrites en rubriques 5.1 et 5.2 mais aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée.

Contrôle de lactivité anti-Xa chez lenfant :

La détermination du pic de lactivité anti-Xa environ 4 heures après ladministration doit être prise en compte chez certaines populations de patients recevant FRAGMINE, dont les enfants.

Lors dun traitement curatif à raison dune injection quotidienne, lactivité anti-Xa, mesurée 4 heures après son administration, doit être en général maintenue entre 0,5 et 1,0 UI/ml.

En cas de fonction rénale diminuée et physiologiquement variable, tel quobservée chez les nouveau-nés, une surveillance étroite de lactivité anti-Xa est nécessaire.

Lors dun traitement prophylactique, lactivité anti-Xa doit être en général maintenue entre 0,2 à 0,4 UI/ml.

Comme avec tous les anti-thrombotiques, il existe un risque de saignement systémique lors de ladministration de FRAGMINE. Une attention particulière doit être portée aux patients récemment opérés, lors de ladministration de doses élevées. Après linstauration du traitement, une surveillance accrue devra être mise en place en vue déviter des complications hémorragiques. Cela peut se faire par un examen clinique de ces patients, par une observation minutieuse du drainage chirurgical, ainsi que les dosages périodiques du taux dhémoglobine et de lactivité anti-Xa.

4.3. Contre-indications  Retour en haut de la page

Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les situations suivantes :

·Hypersensibilité à la daltéparine sodique ou à dautres héparines de bas poids moléculaires/ héparine ou à lun des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

·Antécédents de thrombopénie immuno-allergique induite par lhéparine (ou TIH) grave de type II confirmée ou suspectée sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire (voir rubrique 4.4).

·Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de lhémostase (les coagulations intravasculaires disséminées peuvent être une exception à cette règle, lorsquelles ne sont pas liées à un traitement par lhéparine - voir rubrique 4.4).

·Lésion organique susceptible de saigner.

·Ulcère gastro-duodénal aigu.

·Hémorragie intracérébrale ou autre hémorragie active.

·Troubles sévères de la coagulation.

·Endocardite infectieuse aiguë ou subaiguë.

·Lésions ou interventions chirurgicales au niveau du système nerveux central, des yeux ou des oreilles.

·Insuffisance rénale : en labsence de données, en cas de clairance de la créatinine £ 30 ml/min selon lestimation de la formule de Cockroft, à lexception de ladministration au cours de lhémodialyse. Pour le calcul de la formule de Cockroft, il est nécessaire de disposer dun poids récent du patient (voir rubrique 4.4).

·Une anesthésie péridurale, une rachianesthésie ou une ponction lombaire ne doivent jamais être effectuées lors dun traitement curatif à doses élevées par HBPM (telles que celles nécessaires pour traiter une thrombose veineuse profonde aiguë, une embolie pulmonaire ou une coronaropathie instable).

·Chez le sujet pesant < 40 kg, en labsence de données.

Ce médicament est GENERALEMENT DECONSEILLE dans les cas suivants :

·Accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque laccident vasculaire cérébral est dorigine embolique, le délai à respecter est de 72 heures. La preuve de lefficacité des HBPM à dose curative na cependant pas été établie à ce jour, quelles que soient la cause, létendue et la sévérité clinique de linfarctus cérébral.

·Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min.

·Femmes enceintes (voir rubrique 4.6).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  Retour en haut de la page

Bien que les différentes spécialités dhéparines de bas poids moléculaire aient toutes des concentrations exprimées en unités internationales anti-Xa, leur efficacité ne se limite pas quà cette activité anti-Xa. Il serait dangereux de substituer le schéma posologique dune HBPM par celui dune autre HBPM ou par celui dun autre polysaccharide de synthèse, chaque schéma ayant été validé par des études cliniques spécifiques. Il y a donc lieu dêtre particulièrement vigilant et de respecter le mode demploi spécifique de chacune des spécialités.

FRAGMINE ne doit pas être injecté par voie intramusculaire. En raison du risque dhématome, linjection intramusculaire dautres médicaments doit être évitée quand la dose quotidienne de daltéparine sodique est supérieure à 5000 UI.

Mises en garde spéciales

La prudence est recommandée en cas de thrombopénie et danomalie de la fonction plaquettaire, dinsuffisance hépatique et rénale sévères, dhypertension non-contrôlée, de rétinopathie hypertensive ou diabétique.

La prudence est également recommandée en cas de traitement par de fortes doses de daltéparine sodique (telles que celles nécessaires pour traiter une thrombose veineuse profonde aigüe, une embolie pulmonaire ou une coronaropathie instable), chez les patients qui viennent dêtre opérés et également lorsquun risque accru dhémorragie est soupçonné.

Risque hémorragique

Il est impératif de respecter les schémas thérapeutiques recommandés (posologies et durées de traitement). Dans le cas contraire, des accidents hémorragiques peuvent s'observer, surtout chez les sujets à risque (sujets âgés, insuffisants rénaux).

Les accidents hémorragiques graves ont notamment été observés :

·chez le sujet âgé, notamment du fait de la détérioration de la fonction rénale liée à l'âge, y compris à lintérieur de la fourchette thérapeutique,

·en cas d'insuffisance rénale,

·en cas de poids inférieur à 40 kg,

·en cas de traitement prolongé au-delà de la durée moyenne préconisée de 10 jours,

·en cas de non-respect des modalités thérapeutiques conseillées (notamment durées de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids pour les traitements curatifs),

·en cas dassociation à des médicaments majorant le risque hémorragique (voir rubrique 4.5).

Les patients âgés (en particulier âgés de 80 ans et plus) peuvent présenter un risque accru de complications hémorragiques dans la gamme posologique thérapeutique. Une surveillance clinique attentive est recommandée.

Dans tous les cas, une surveillance particulière est indispensable chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ainsi quen cas de traitement prolongé au-delà de 10 jours.

Pour détecter une accumulation, une mesure de l'activité anti-Xa peut être utile dans certains cas (voir Précautions d'emploi/Surveillance biologique).

Risque de thrombopénie induite par lhéparine (TIH)

Devant un patient traité par HBPM (à dose curative ou préventive) qui présente un événement thrombotique, tel que :

·une aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité,

·une phlébite,

·une embolie pulmonaire,

·une ischémie aiguë des membres inférieurs,

·voire un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique, il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par lhéparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes (voir Précautions demploi).

Utilisation dans la population pédiatrique

Les données cliniques chez lenfant sont limitées. Si la daltéparine sodique est utilisée chez lenfant, lactivité anti-Xa doit être surveillée.

L'administration de médicaments contenant de l'alcool benzylique comme conservateur à des nouveau-nés prématurés a été associée à un « syndrome haletant » fatal (voir rubrique 4.6 Grossesse et allaitement).

Les présentations contenant de lalcool benzylique ne doivent pas être administrées aux prématurés ni aux nouveau-nés à terme. Lalcool benzylique peut provoquer des réactions toxiques et des réactions de type anaphylactoïde chez les nourrissons et les enfants jusquà 3 ans (voir rubrique 6.1). Dautres présentations sans alcool benzylique sont disponibles.

Précautions demploi

Si un patient atteint de coronaropathie instable (angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q) est frappé dun infarctus du myocarde, un traitement thrombolytique peut savérer nécessaire. Cela nimplique pas la suspension du traitement par la daltéparine sodique, mais le risque dhémorragie est augmenté.

Fonction rénale

Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, et plus particulièrement chez le sujet âgé à partir de 75 ans, en calculant la clairance de la créatinine (Clcr) à l'aide de la formule de Cockcroft, en disposant dun poids récent du patient:

Chez lhomme, Clcr = (140 âge) x poids / (0,814 x créatininémie) avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l.

Cette formule doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.

Lorsque la créatinine est exprimée en mg/ml, multiplier par un facteur 8,8.

Dans le traitement au long cours de la coronaropathie instable, i.e. en attente d'intervention de revascularisation, la diminution des doses doit être envisagée en cas de fonction rénale déficiente (créatininémie > 150 µmol/l).

La mise en évidence dune insuffisance rénale sévère (Clcr de lordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription dHBPM dans les indications curatives (voir rubrique 4.3).

Surveillance biologique

Une numération plaquettaire est recommandée avant linitiation du traitement par la daltéparine, et devra être poursuivie de façon régulière tout au long du traitement.

Surveillance plaquettaire des patients sous HBPM et risque de Thrombopénie Induite par l'Héparine (ou TIH de type II)

·Les HBPM peuvent induire des TIH de type II, thrombopénies graves dorigine immunologique, responsables daccidents thromboemboliques artériels ou veineux pouvant menacer le pronostic vital ou fonctionnel des patients (voir aussi rubrique 4.8). Afin de pouvoir détecter les TIH de manière optimale, il est nécessaire de surveiller les patients de la manière suivante :

oDans un contexte chirurgical ou traumatique récent (dans les 3 mois) :

Une surveillance biologique systématique est nécessaire, que lindication du traitement soit préventive ou curative, chez tous les patients, compte tenu de lincidence des TIH > 0,1%, voire >1%, en chirurgie et en traumatologie. Elle consiste à pratiquer une numération plaquettaire :

·avant le traitement par HBPM ou au plus tard dans les 24 heures après linstauration du traitement,

·puis 2 fois par semaine pendant un mois (période de risque maximal),

·puis une fois par semaine jusquà larrêt du traitement en cas de traitement prolongé.

oEn dehors dun contexte chirurgical ou traumatique récent (dans les 3 mois) :

Une surveillance biologique systématique est nécessaire que lindication du traitement soit préventive ou curative, selon les mêmes modalités quen chirurgie et en traumatologie (voir paragraphe ci-dessus) chez les patients :

·ayant des antécédents dexposition à lHNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu de lincidence des TIH > 0,1%, voire >1%,

·atteints de comorbidités importantes, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients.

Dans les autres cas, compte tenu de lincidence des TIH plus faible (< 0,1%), la surveillance de la numération plaquettaire peut être réduite à :

·une seule numération plaquettaire en début de traitement ou au plus tard dans les 24 heures après linstauration du traitement,

·une numération plaquettaire en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux, toute lésion cutanée douloureuse au site dinjection, toute manifestation allergique ou anaphylactoïde sous traitement). Le patient doit être informé de la possibilité de survenue de ces manifestations et de la nécessité de prévenir son médecin référent le cas échéant.

Une attention particulière est nécessaire lors de la survenue rapide et sévère dune thrombopénie (<100 000/µl) associée à des résultats positifs ou non connus de la recherche in vitro danti-corps plaquettaires en présence de daltéparine ou dautres héparines de bas poids moléculaires et/ou dhéparine.

·Une TIH doit être suspectée devant un nombre de plaquettes <150 000 / mm3 (ou 150 Giga/l) et/ou une chute relative des plaquettes de lordre de 50 %, voire 30 %, par rapport à la numération plaquettaire avant tout traitement. Elle apparaît essentiellement entre le 5ème et le 21ème jour suivant linstauration du traitement héparinique (avec un pic de fréquence aux environs du 10ème jour). Mais elle peut survenir beaucoup plus précocement, lorsque des antécédents de thrombopénie sous héparine existent, et des cas isolés ont été rapportés au-delà de 21 jours. De tels antécédents seront donc systématiquement recherchés au cours dun interrogatoire approfondi avant le début du traitement. Dans tous les cas, lapparition dune TIH constitue une situation durgence et nécessite un avis spécialisé. Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner lalerte, avant même que cette valeur natteigne un seuil critique. La constatation dune diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas:

1-un contrôle immédiat de la numération.

2-la suspension du traitement héparinique, si la baisse est confirmée voire accentuée lors de ce contrôle, en labsence dune autre étiologie évidente.

Un prélèvement doit être réalisé sur tube citraté pour réaliser des tests dagrégation plaquettaire in vitro et des tests immunologiques. Mais, dans ces conditions, la conduite à tenir immédiate ne repose pas sur le résultat de ces tests dagrégation plaquettaire in vitro ou immunologiques, car seuls quelques laboratoires spécialisés les pratiquent en routine et le résultat nest obtenu, dans le meilleur des cas, quau bout de plusieurs heures. Ces tests doivent cependant être réalisés pour aider au diagnostic de cette complication, car en cas de poursuite du traitement héparinique, le risque de thrombose est majeur.

3-la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH.

Si la poursuite de lanticoagulation semble indispensable, lhéparine doit être relayée par une autre classe dantithrombotiques : danaparoïde sodique ou lepirudine, prescrits suivant les cas à dose préventive ou curative.

Le relais par les AVK ne sera pris quaprès normalisation de la numération plaquettaire, en raison du risque daggravation du phénomène thrombotique par les AVK.

Relais de lhéparine par les AVK

·Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler leffet des AVK.

·En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être maintenue à dose équivalente pendant toute la durée nécessaire pour que l'INR soit dans la zone thérapeutique souhaitable de lindication lors de deux contrôles successifs.

Contrôle de lactivité anti-Xa

·La majorité des études cliniques qui ont démontré lefficacité des HBPM ayant été conduites avec une dose adaptée au poids et sans surveillance biologique particulière, lutilité dune surveillance biologique na pas été établie pour apprécier lefficacité dun traitement par HBPM.

Toutefois, la surveillance biologique par détermination de lactivité anti-Xa nest pas obligatoire mais peut être utile pour certaines populations pour gérer le risque hémorragique, dans certaines situations cliniques fréquemment associées à un risque de surdosage.

Ces situations concernent essentiellement les indications curatives des HBPM, en raison des doses administrées, quand existe :

oune insuffisance rénale légère à modérée avec clairance estimée selon la formule de Cockcroft entre 30 ml/min et 60 ml/min : en effet, contrairement à lhéparine standard non fractionnée, les HBPM séliminent en grande partie par le rein et toute insuffisance rénale peut conduire à un surdosage relatif. La nécessité dajustements posologiques et de contrôles de lactivité anti-Xa est, en général, moindre chez les patients sous hémodialyse chronique traités par daltéparine sodique. Les patients sous hémodialyse aiguë peuvent être plus instables et doivent avoir un suivi plus systématique de lactivité anti-Xa. Linsuffisance rénale sévère constitue quant à elle, une contre-indication à lutilisation des HBPM aux doses curatives (voir rubrique 4.3);

oun poids extrême (maigreur voire cachexie, obésité);

oune hémorragie inexpliquée ;

oun risque accru de saignement ou de rethrombose ;

ochez lenfant ;

ochez la femme enceinte.

Afin de détecter une possible accumulation après plusieurs administrations, il est le cas échéant recommandé de prélever le sang du patient au pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est à dire :

·pour Fragmine7 500 U.I. anti-Xa/0,3 ml, Fragmine 10 000 U.I. anti-Xa/0,4 ml, Fragmine 12 500 U.I. anti-Xa/0,5 ml, Fragmine 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, Fragmine 18 000 U.I. anti-Xa/0,72 ml, Fragmine 25 000 U.I. anti-Xa/1 ml : environ 4 à 6 heures après l'administration, lorsque le médicament est délivré en 1 injection SC par jour.

·pour Fragmine 2 500 U.I. anti-Xa/0,2 ml, Fragmine 5 000 U.I. anti-Xa/0,2 ml, Fragmine 7 500 U.I. anti-Xa/0,75 ml, Fragmine 10 000 U.I. anti-Xa/1 ml : environ 4 heures après la 3ème administration, lorsque le médicament est délivré en 2 injections SC par jour.

·Pour tous les dosages, la répétition du dosage de l'activité anti-Xa pour mesurer l'héparinémie, par exemple tous les 2 à 3 jours, sera discutée au cas par cas, en fonction des résultats du dosage précédent, et une éventuelle modification de la dose d'HBPM sera envisagée.

Pour chaque HBPM et chaque schéma thérapeutique, l'activité anti-Xa générée est différente.

·Pour Fragmine 2 500 U.I. anti-Xa/0,2 ml, Fragmine 5 000 U.I. anti-Xa/0,2 ml, Fragmine 7 500 U.I. anti-Xa/0,75 ml, Fragmine 10 000 U.I. anti-Xa/1 ml : A titre indicatif, d'après les données disponibles, la moyenne observée (± écart-type) à la 4ème heure pour la daltéparine sodique délivrée à la dose de 100 U.I. anti-Xa/kg en 2 injections par 24 h a été de 0,59 ± 0,25; 0,60 ± 0,21; 0,62 ± 0,22; 0,67 ± 0,21; 0,69 ± 0,26 UI anti-Xa respectivement au jour 2, 4, 6, 8 et 10 du traitement.

·Pour Fragmine 7 500 U.I. anti-Xa/0,3 ml, Fragmine 10 000 U.I. anti-Xa/0,4 ml, Fragmine 12 500 U.I. anti-Xa/0,5 ml, Fragmine 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, Fragmine 18 000 U.I. anti-Xa/0,72 ml, Fragmine 25 000 U.I. anti-Xa/1 ml : A titre indicatif, d'après les données disponibles chez le patient cancéreux avec la daltéparine (étude CLOT), les valeurs moyennes d'activité anti-Xa (valeurs min, max) observées entre la 4e et la 6e heure après l'administration étaient de 1,11 U.I. anti-Xa/ml (0,6 ; 1,88) et de 1,03 U.I. anti-Xa/ml (0,54 ; 1,70) après respectivement 1 semaine et 4 semaines de traitement par daltéparine, à la posologie de 200 U.I. anti-Xa/kg en 1 injection par 24 h.

·Pour tous les dosages, ces valeurs moyennes ont été observées au cours des essais cliniques pour les dosages d'activité anti-Xa effectués par méthode chromogénique (amidolytique).

Temps de céphaline activée (TCA)

Le temps nécessaire à la coagulation, mesuré par le TCA (temps de céphaline activée), est prolongé de façon modérée seulement, par la daltéparine sodique. Laugmentation de la dose dans le but dallonger le TCA pourrait constituer un risque de surdosage et dhémorragie. Pour la surveillance biologique des effets, la détermination du taux danti-facteur Xa plasmatique est recommandée.

Situations à risque

La surveillance du traitement sera renforcée dans les cas suivants :

·insuffisance hépatique,

·antécédents dulcères digestifs ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner,

·maladies vasculaires de la choriorétine,

·en période post-opératoire après chirurgie du cerveau et de la moëlle épinière,

·la réalisation dune ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra-rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.

En cas d'anesthésie neuraxiale (péridurale/rachianesthésie) ou de ponction lombaire, les patients présentent le risque de développer un hématome épidural ou rachidien, pouvant entraîner une paralysie à long terme ou permanente. Le risque de survenue de ces événements est accru lors de lutilisation de cathéters épiduraux ou l'utilisation concomitante de médicaments affectant l'hémostase, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antiagrégants plaquettaires et d'autres anticoagulants. Le risque semble également augmenter en cas de ponction péridurale ou rachidienne traumatique ou répétée. Les patients doivent être surveillés fréquemment afin de détecter tout signe et symptôme datteinte neurologique lorsquun traitement anticoagulant est administré en association avec une anesthésie péridurale/rachianesthésie.

La pose ou le retrait du cathéter péridural ou rachidien doit être différé de 10-12 heures après l'administration des doses de daltéparine pour la prophylaxie de la thrombose, et de 24 heures minimum chez les patients recevant des doses thérapeutiques plus élevées (p. ex. 100 - 120 U.I./kg toutes les 12 heures ou 200 U.I./kg une fois par jour).

Si un médecin juge approprié d'administrer un traitement anticoagulant dans le contexte d'une anesthésie péridurale ou d'une rachianesthésie, une vigilance extrême et une surveillance fréquente sont de rigueur afin de détecter tout signe et symptôme de trouble neurologique tel que des maux de dos, des atteintes sensorielles ou motrices (engourdissement et faiblesse des membres inférieurs) et un dysfonctionnement des intestins ou de la vessie. Le personnel infirmier doit être formé afin de détecter ces signes et symptômes. Les patients doivent être informés de la nécessité d'avertir immédiatement un infirmier/ère ou un clinicien si lun de ces signes et symptômes se manifeste.

En cas de suspicion de signes ou de symptômes d'hématome épidural ou rachidien, le diagnostic et le traitement durgence peuvent inclure la décompression de la moelle épinière.

Il ny a pas eu détudes appropriées pour évaluer la sécurité et lefficacité de FRAGMINE dans la prévention de thromboses valvulaires chez les patients ayant des prothèses valvulaires cardiaques. Les doses prophylactiques de FRAGMINE ne sont pas suffisantes pour prévenir les thromboses valvulaires chez les patients ayant des prothèses valvulaires cardiaques. Lutilisation de FRAGMINE ne peut être recommandée dans ce cas.

Surveillance de la kaliémie :

Lhéparine peut inhiber la sécrétion surrénalienne de laldostérone provoquant une hyperkaliémie, en particulier chez les patients qui présentent, un diabète, une insuffisance rénale chronique, une acidose métabolique préexistante, un taux de potassium plasmatique élevé ou prenant un traitement hyperkaliémiant. Le risque dune hyperkaliémie semble augmenter en cas de traitement prolongé mais est, habituellement, réversible. Les taux plasmatiques de potassium doivent être surveillés avant de commencer un traitement par héparine, chez les patients à risque, et doivent être suivis régulièrement par la suite, surtout si le traitement se prolonge au-delà de 7 jours.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  Retour en haut de la page

1. INDEPENDAMMENT DE LINDICATION

Associations déconseillées

L'utilisation conjointe de médicaments agissant à divers niveaux de l'hémostase tels que antiagrégants plaquettaires, AINS, antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa, antagonistes de la vitamine K, thrombolytiques et Dextran peut intensifier leffet anticoagulant de la daltéparine.

+Défibrotide

Risque hémorragique accru.

Associations à prendre en compte

+Antiagrégants plaquettaires

Augmentation du risque hémorragique.

+Autres hyperkaliémiants

Risque de majoration de lhyperkaliémie, potentiellement létale.

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine et le tacrolimus, le triméthoprime.

Lassociation de ces médicaments majore le risque d'une hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsquils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que lassociation dun IEC et dun AINS, par exemple, est à moindre risque dès linstant que sont mises en uvre les précautions recommandées.

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance.

Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas lobjet dinteractions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisants lorsquils sont associés à dautres médicaments déjà mentionnés dans ce chapeau.

+Les AINS et les analgésiques ASA à doses anti-inflammatoires diminuent la production de prostaglandines vasodilatatrices et en conséquence diminuent le flux sanguin rénal et lexcrétion rénale. Une attention particulière doit être portée lors de ladministration concomitante de la daltéparine sodique et des AINS ou des ASA à fortes doses, chez les insuffisants rénaux.

Cependant, en labsence de contre-indications spécifiques, les patients souffrant de coronaropathies instables (angor instable et infarctus du myocarde sans onde Q) peuvent être traités par de faibles doses dacide acétylsalicylique.

+Il a été démontré quil existe des interactions entre lhéparine et les médicaments suivants : la nitroglycérine intraveineuse, la pénicilline à doses élevées, la sulfinpyrazone, le probénécide et lacide étacrinique, les agents cytostatiques, la quinine, les antihistaminiques, la digitaline, les tétracyclines et également avec le tabac et lacide ascorbique.

Ces interactions doivent également être prises en compte avec la daltéparine sodique.

2. AUX DOSES CURATIVES ET/OU CHEZ LE SUJET AGE

Associations déconseillées

+Acide acétylsalicylique à des doses anti-inflammatoires (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g par jour), à des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour)

Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par lacide acétylsalicylique).

Utiliser un autre anti-inflammatoire ou un autre antalgique ou antipyrétique.

+Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Augmentation du risque hémorragique (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Si lassociation ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.

+Dextran 40

Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire par le Dextran 40).

Associations faisant l'objet de précautions demploi

+Anticoagulants oraux

Augmentation du risque hémorragique.

Renforcer la surveillance clinique et, le cas échéant, biologique.

Associations à prendre en compte

+Acide acétylsalicylique à des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour)

Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par lacide acétylsalicylique).

+Thrombolytiques

Augmentation du risque hémorragique.

3. AUX DOSES PREVENTIVES

Dans le cas de leur utilisation à doses prophylactiques (en dehors du sujet âgé), lutilisation de médicaments agissant à divers niveaux de lhémostase majore le risque de saignement.

Ainsi, chez le sujet non âgé, lassociation de lhéparine ou de molécules apparentées, en traitement préventif, à des anticoagulants oraux, des antiagrégants plaquettaires ou des thrombolytiques, doit être prise en compte, en maintenant une surveillance régulière, clinique et, le cas échéant, biologique.

Associations à prendre en compte

+Acide acétylsalicylique

Lutilisation conjointe de médicaments agissant à divers niveaux de lhémostase majore le risque de saignement. Ainsi chez le sujet de moins de 65 ans, lassociation de lhéparine à doses préventives, ou de substances apparentées, à lacide acétylsalicylique, quelle que soit la dose, doit être prise en compte en maintenant une surveillance clinique et éventuellement biologique

+Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Augmentation du risque hémorragique.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  Retour en haut de la page

Grossesse

La daltéparine ne traverse pas la barrière placentaire.

Un grand nombre de données sur les femmes enceintes (plus de 1 000 expositions) n'indiquent aucune toxicité malformative ni aucune toxicité ftale ni néonatale. FRAGMINE peut être utilisé pendant la grossesse en cas de nécessité clinique.

Plus de 2 000 cas (études, séries de cas et rapports de cas) sur ladministration de daltéparine pendant la grossesse ont été publiés. Les résultats indiquent un risque moindre d'hémorragie et de fracture ostéoporotique en comparaison avec l'héparine non fractionnée.

La plus grande étude prospective « Efficacité de la thromboprophylaxie comme intervention chez la femme enceinte » (Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity (EThIG)), portait sur 810 femmes enceintes et étudiait une classification du risque spécifique à la grossesse (risque faible, élevé, très élevé de thromboembolie veineuse) avec des doses quotidiennes de daltéparine comprises entre 50 et 150 U.I./kg (dans certains cas jusqu'à max. 200 U.I./kg). Cependant, seules quelques études contrôlées randomisées sont disponibles sur l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire au cours de la grossesse.

Les études effectuées chez lanimal nont pas mis en évidence deffet tératogène ni foetotoxique de la daltéparine sodique (voir rubrique 5.3).

Lanesthésie péridurale est une contre-indication absolue chez la femme enceinte traitée par de fortes doses danticoagulants (voir rubrique 4.3). La prudence est de mise lors du traitement de patientes présentant un risque accru d'hémorragie, telles que les femmes en état périnatal (voir rubrique 4.4).

Au cours du dernier trimestre de la grossesse, la demi-vie de lactivité anti Xa de la daltéparine est de 4 à 5 heures.

Fragmine 25 000 U.I./ml, solution injectable, contient de l'alcool benzylique comme conservateur. L'alcool benzylique pouvant traverser la barrière placentaire, il convient d'utiliser FRAGMINE sans conservateur pendant la grossesse (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi).

Des échecs thérapeutiques ont été rapportés chez des femmes enceintes portant des prothèses de valves cardiaques artificielles et traitées par des doses anticoagulantes d'héparine de bas poids moléculaire uniquement. L'utilisation de FRAGMINE n'a pas été correctement étudiée chez les femmes enceintes munies de prothèses de valves cardiaques.

Allaitement

De faibles quantités de daltéparine sodique sont excrétées dans le lait maternel. A ce jour, les études ont révélé des taux danti-facteur Xa au niveau du lait maternel de 2 à 8% par rapport aux taux plasmatiques (15 femmes, 3e au 5e jour dallaitement, 2 à 3 heures après ladministration sous-cutanée de la daltéparine sodique). Aucun effet anticoagulant chez le nourrisson allaité nest attendu.

Un risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu. La décision de poursuivre ou d'interrompre l'allaitement ou le traitement avec FRAGMINE doit être prise en analysant le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et du traitement par FRAGMINE pour la mère.

Fertilité

Sur la base des données cliniques actuelles, rien n'indique que la daltéparine sodique affecte la fertilité. Aucun effet sur la fertilité, les rapports sexuels, ni le développement péri- et postnatal n'a été relevé lors de tests de la daltéparine sodique sur l'animal.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  Retour en haut de la page

FRAGMINE na aucun effet sur laptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

4.8. Effets indésirables  Retour en haut de la page

Environ 3% des patients ayant reçu un traitement prophylactique ont fait lobjet dun rapport deffets secondaires.

Les effets indésirables rapportés qui peuvent être liés à la daltéparine sodique, sont listés ci-dessous selon la classification par système-organe et par leur fréquence : fréquents (³ 1/100, < 1/10), peu fréquents (³1/1 000, < 1/100), rares (³ 1/10 000).

Classe de système d'organe

Fréquence

Réactions indésirables

Affections hématologiques et du système lymphatique

Fréquent

Thrombopénie modérée (type I), généralement réversible pendant le traitement

Indéterminée*

Thrombopénie immuno-allergique induite par l'héparine (type II, avec ou sans complications thrombotiques associées)

Affections du système immunitaire

Peu fréquent

Hypersensibilité

Indéterminée*

Réactions anaphylactiques

Affections du système nerveux

Indéterminée*

Des hémorragies intracrâniennes ont été rapportées, dont certaines fatales

Affections vasculaires

Fréquent

Hémorragie

Affections gastro-intestinales

Indéterminée*

Des hémorragies rétro-péritonéales ont été rapportées, dont certaines fatales

Affections hépatobiliaires

Fréquent

Elévation transitoire des transaminases

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Rare

Nécrose cutanée au site d'injection a été rapportée avec des héparines.Ces réactions peuvent être précédées d'un purpura ou de placards érythémateux infiltrés et douloureux.La suspension du traitement doit être immédiate.

Alopécie transitoire.

Indéterminée*

Eruption cutanée

Troubles généraux et anomalies au site d'administration

Fréquent

Hématome sous-cutané au site d'injection

Douleur au site d'injection

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures

Indéterminée*

Hématome rachidien ou épidural (voir rubrique 4.4)

*(ne peut être estimée sur la base des données disponibles)

·Manifestations hémorragiques : elles surviennent essentiellement en présence :

ode facteurs de risque associés : lésions organiques susceptibles de saigner, certaines associations médicamenteuses (voir rubriques 4.3 et 4.5), âge, insuffisance rénale, faible poids,

odu non-respect des modalités thérapeutiques, notamment durée de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids (voir rubrique 4.4).

oLe risque dhémorragie est dose-dépendant. La plupart des hémorragies sont modérées. Certains cas graves ont été rapportés, dont certains fatals.

De rares cas dhématomes intrarachidiens ont été rapportés lors de ladministration dhéparine de bas poids moléculaire au cours dune rachianesthésie, dune analgésie ou dune anesthésie péridurale. Ces événements ont entraîné des lésions neurologiques de gravité variable dont des paralysies prolongées ou permanentes (voir rubrique 4.4).

·Ladministration par voie sous-cutanée peut entraîner la survenue dhématomes aux points dinjection. Ils sont majorés par le non-respect de la technique dinjection ou lutilisation dun matériel dinjection inadéquat. Des nodules fermes disparaissant en quelques jours traduisent un processus inflammatoire et ne sont pas un motif darrêt du traitement.

·Des thrombopénies ont été rapportées. Elles sont de deux types :

oles plus fréquentes, de type I, sont habituellement modérées (>100000 / mm3), précoces (avant le 5ème jour) et ne nécessitent pas larrêt du traitement,

orarement, des thrombopénies immuno-allergiques graves de type II (TIH). Leur prévalence est encore mal évaluée (voir rubrique 4.4).

·Rares manifestations allergiques cutanées ou générales susceptibles, dans certains cas, de conduire à l'arrêt du médicament.

·Le risque d'ostéoporose ne peut être exclu, comme avec les héparines non fractionnées, en cas de traitement prolongé, bien que ce risque nait pas été observé avec la daltéparine.

Les produits à base dhéparine peuvent provoquer un hypoaldostéronisme, pouvant conduire à une augmentation du potassium plasmatique.

Plus rarement, une hyperkaliémie significative sur le plan clinique peut se produire, surtout chez les insuffisants rénaux chroniques et les diabétiques (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi).

Population pédiatrique

La fréquence, le type et la gravité des effets indésirables attendus chez lenfant semblent être identiques à ceux observés chez ladulte. La sécurité sur une administration à long terme de dalteparine na pas été établie.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr

4.9. Surdosage  Retour en haut de la page

Le surdosage accidentel après administration sous-cutanée de doses massives d'héparine de bas poids moléculaire pourrait entraîner des complications hémorragiques.

La protamine exerce un effet inhibiteur sur l'hémostase primaire et ne doit être utilisée qu'en cas d'urgence.

En cas dhémorragie, un traitement par sulfate de protamine (1 mg) peut être indiqué pour son effet anticoagulant dans certains cas, en tenant compte des faits suivants :

·Son efficacité est nettement inférieure à celle rapportée lors dun surdosage par lhéparine non fractionnée;

·En raison de ses effets indésirables (notamment choc anaphylactique), le rapport bénéfice/risque du sulfate de protamine sera soigneusement évalué avant prescription.

La neutralisation est dans ce cas effectuée par l'injection intraveineuse lente de protamine (sulfate ou chlorhydrate).

La dose de protamine utile est fonction :

·de la dose d'héparine injectée (on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l'activité de 100 U.I. anti-Xa d'héparine de bas poids moléculaire),

·du temps écoulé depuis l'injection de l'héparine, avec éventuellement une réduction des doses de l'antidote.

Néanmoins, il n'est pas possible de neutraliser totalement l'activité anti-Xa (25 à 50%).

Par ailleurs, la cinétique de résorption de l'héparine de bas poids moléculaire peut rendre cette neutralisation transitoire et nécessiter de fragmenter la dose totale calculée de protamine en plusieurs injections (2 à 4), réparties sur 24 heures.

En cas d'ingestion, même massive, d'héparine de bas poids moléculaire (aucun cas rapporté), aucune conséquence grave n'est, a priori, à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  Retour en haut de la page

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique : Anti-thrombotiques, code ATC : B01AB04.

La daltéparine est une héparine de bas poids moléculaire dans laquelle les activités antithrombotique et anticoagulante de lhéparine standard ont été dissociées.

Elle est caractérisée par une activité anti-Xa plus élevée que lactivité anti-IIa ou antithrombinique.

Pour la daltéparine le rapport entre ces deux activités est de 2,5.

Aux doses prophylactiques, la daltéparine n'entraîne pas de modification notable du TCA.

Aux doses curatives, au pic maximum dactivité, le TCA peut être allongé de 1,4 fois le temps du témoin. Cet allongement est le reflet de lactivité antithrombinique résiduelle de la daltéparine.

Etude CLOT dans la prise en charge au long cours de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients cancéreux

CLOT est une étude randomisée, multicentrique, ouverte qui a comparé un traitement par daltéparine à un traitement anticoagulant standard chez 676 patients ayant un cancer actif et présentant un événement thromboembolique aigu symptomatique (thrombose veineuse profonde [TVP] et/ou embolie pulmonaire [EP]).

Les patients étaient randomisés dans un de ces deux groupes :

·le groupe daltéparine, prescrite à la posologie de 200 U.I. / kg/ jour en une injection sous-cutanée (SC) (maximum 18000 I.U. / j) pendant 1 mois, puis 150 U.I./kg/jour du 2ème au 6ème mois, ou

·le groupe antivitamine K (AVK), prescrit pendant 6 mois (avec INR cible 2-3), précédé dun traitement par daltéparine à la dose de 200 U.I./kg/jour en une injection SC (maximum 18000 I.U. / j) pendant 5 à 7 jours.

Les cancers les plus fréquemment diagnostiqués étaient gastro-intestinaux et pancréatiques (23,7 %), génito-urinaires - prostate, testicules, ovaires, col utérin, endomètre et vessie - (21,5 %), sein (16,0 %), poumon (13,3 %). 10,4 % des patients avaient un cancer hématologique ; 75,1 % des patients présentaient des métastases. Lévénement thromboembolique initial était une TVP isolée dans près de 70 % des cas et une EP avec ou sans TVP dans 30 % des cas.

Le critère principal était le délai de survenue de la première récidive thromboembolique symptomatique (TVP et/ou EP) dans les 6 mois.

Un total de 27 patients sur 338 (8,0 %) dans le groupe daltéparine et 53 patients sur 338 (15,7 %) dans le groupe AVK ont présenté au moins un des événements du critère principal. Une réduction significative de 52 % à 6 mois du risque de récidive dévénement thromboembolique a été observée dans le groupe daltéparine (RR=0,48, IC 95 % [0,30-0,77], p=0,0016).

Dans le groupe daltéparine, 19 patients (5,6 %) ont présenté au moins un épisode dhémorragie majeure comparé à 12 patients dans le groupe AVK (3,6 %). La probabilité cumulative de survenue dun épisode dhémorragie majeure à 6 mois était respectivement de 6,5 % et 4,9 %.

Il ny a pas eu de différence significative entre les deux groupes sur les taux de mortalité à 6 et 12 mois (131 vs. 137 et 190 vs. 194 dans les bras daltéparine et AVK respectivement).

Population pédiatrique

Les informations relatives à la sécurité et à lefficacité sur lutilisation de la daltéparine chez les enfants sont limitées. Si la daltéparine est administrée à ces patients, lactivité anti-Xa doit être surveillée.

La plus grande étude prospective a étudié lefficacité, la sécurité et la relation entre la dose et lactivité anti-Xa plasmatique avec la daltéparine dans le traitement prophylactique et curatif des thromboses veineuses et artérielles chez 48 patients pédiatriques (Nohe et al, 1999).

Nohe et al (1999) Données démographiques de létude et design de lessai

Design de lessai

Patients

Diagnostic

Indication, Dose de Fragmine,

Activité anti-Xa cible, Durée

Essai clinique unicentrique, ouvert;

(n = 48)

Age :

Prématurés (31 semaines) à 18 ans

Sexe :

32 garcons,

16 filles

Thrombose artérielle ou veineuse; Maladie veino-occlusive pulmonaire; Hypertension pulmonaire primaire

Prophylaxie:

(n = 10)

95 ± 52 anti-Xa UI /kg sc qd;

0.2 à 0.4 UI/mL

3-6 mois

Traitement primaire:

(n = 25)

129 ± 43 anti-Xa

UI/kg sc qd;

0.4 à 1.0 UI /mL

3-6 mois

Traitement préventif post-thrombolyse:

(n = 13)

129 ± 43 anti-Xa

UI /kg sc qd;

0.4 à 1.0 UI /mL

3-6 mois

Dans cette étude, aucun événement thromboembolique nest survenu parmi les 10 patients ayant reçu de la daltéparine dans le cadre dune thrombophylaxie. Parmi les 23 patients traités par daltéparine en traitement primaire antithrombotique pour une thrombose artérielle ou veineuse, une reperméabilisation complète a été observée chez 7 patients (30%), partielle chez 7 patients (30%) et absente chez 9 patients (40%).

Parmi les 8 patients ayant reçu de la daltéparine en traitement secondaire antithrombotique après une thrombolyse réussie, la reperméabilisation a été maintenue ou améliorée.

Parmi les 5 patients ayant reçu de la daltéparine en traitement secondaire à la suite dun échec de la thrombolyse, aucune reperméabilisation na été observée.

Un faible saignement, rapporté pour 2 patients parmi les 48 (4%) a disparu après diminution de la posologie. Leurs taux plaquettaires étaient compris entre 37,000/μl et 574,000/μl. Les auteurs ont associé ces taux de plaquettes en dessous de la normale (150,000/μl) au traitement immunosuppresseur.

Une diminution du taux de plaquettes de plus de 50% par rapport à la valeur initiale, un signe de thrombopénie induite par lhéparine de type II (TIH 2) na été mise en évidence chez aucun patient. Pour les 2 groupes (prophylaxie ou curatif), les doses de daltéparine (anti-Xa UI/kg) nécessaires pour atteindre les activités anti-Xa (UI/ml) ciblées ont été inversement liés à l'âge (r2 = 0,64, P = 0,017 ; r2 = 0,13, P = 0,013). La prévisibilité de l'effet anticoagulant avec une posologie adaptée en fonction du poids semble être réduite chez les enfants par rapport aux adultes, probablement en raison de laltération de la liaison aux protéines plasmatiques (voir rubrique 5.2).

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  Retour en haut de la page

Les paramètres pharmacocinétiques sont étudiés à partir de l'évolution des activités anti-Xa plasmatiques.

Absorption

Après injection par voie sous-cutanée, la résorption du produit est rapide et proche de 100% ; lactivité plasmatique maximale est observée entre la 4ème et la 6ème heure si la dose 200 U.I / kg de daltéparine est administrée en 1 injection par jour.

Distribution

Après injection par voie sous-cutanée, la demi-vie de l'activité anti-Xa est supérieure pour les héparines de bas poids moléculaire, comparativement aux héparines non fractionnées.

Cette demi-vie est de l'ordre de 3 à 4 heures.

Quant à l'activité anti-IIa, elle disparaît plus rapidement du plasma que l'activité anti-Xa avec les héparines de bas poids moléculaire.

Biotransformation

Elle seffectue essentiellement au niveau hépatique (désulfatation, dépolymérisation).

Élimination

L'élimination s'effectue principalement par voie rénale sous forme peu ou pas métabolisée.

Populations à risque

Sujet âgé

Chez le sujet âgé, la fonction rénale étant physiologiquement diminuée, lélimination est ralentie.

Il est indispensable dévaluer systématiquement la fonction rénale des sujets âgés de plus de 75 ans par la formule de Cockroft, avant linstauration dun traitement par HBPM (voir rubrique 4.4).

Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine > 30 ml/min

Il peut être utile dans certains cas de contrôler lactivité anti-Xa circulante pour éliminer un surdosage dans les indications curatives (voir rubrique 4.4).

Population pédiatrique

Les nourrissons âgés de moins de 2 à 3 mois environ ou < 5 kg présentent des besoins augmentés en héparine de bas poids moléculaires par kilogramme, en raison dun volume de distribution plus important. Des explications alternatives pour l'exigence augmentée d'HBPM en fonction du poids corporel chez les jeunes enfants incluent la pharmacocinétique altérée de l'héparine et/ou une diminution de lexpression de l'activité anticoagulante de l'héparine chez les enfants en raison des concentrations plasmatiques diminuées d'antithrombine.

5.3. Données de sécurité préclinique  Retour en haut de la page

Les données non cliniques nont pas révélé de risque particulier pour lhomme sur la base des études de toxicité après administrations répétées, de génotoxicité, de cancérogénèse et de toxicité de la reproduction.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

6.1. Liste des excipients  Retour en haut de la page

Hydroxyde de sodium

Acide chlorhydrique

Eau pour préparations injectables.

6.2. Incompatibilités  Retour en haut de la page

En labsence détudes de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec dautres médicaments.

6.3. Durée de conservation  Retour en haut de la page

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation  Retour en haut de la page

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

A conserver dans lemballage extérieur dorigine.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   Retour en haut de la page

Seringue préremplie avec système de sécurité Needle-Trap :

0,6 ml de solution en seringue pré-remplie de 1 ml (verre de type I) munie dune aiguille (acier inoxydable), dun capuchon protecteur daiguille (caoutchouc naturel), dun joint de piston (caoutchouc chlorobutyl) et dune tige de piston (polyéthylène) et dun système de sécurité Needle-Trap : boîte de 5.

6.6. Précautions particulières délimination et de manipulation  Retour en haut de la page

Utilisation du système de sécurité Needle-Trap:

Le système de sécurité Needle-Trap consiste en un dispositif de sécurité en plastique rattaché à létiquette collée sur la seringue. Il est destiné à éviter les piqûres accidentelles après injection.

Le système de sécurité nécessite pour être activé, les actions suivantes :

·Saisir le bout du système de sécurité en plastique et léloigner du capuchon protecteur de laiguille.

·Ôter le capuchon protecteur de laiguille.

·Injecter selon le protocole habituel.

·Retirer laiguille du patient.

·Placer le système de sécurité Needle-Trap en plastique contre une surface dure et stable.

·Faire pivoter avec une main le corps de la seringue vers le haut de manière à introduire laiguille dans le dispositif : un clic audible confirme le verrouillage de laiguille.

·Plier laiguille jusquà ce que la seringue excède un angle de 45 degrés avec la surface plane pour la rendre inutilisable de manière irréversible.

·Eliminer la seringue de manière appropriée.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

PFIZER HOLDING France

23-25, AVENUE DU DOCTEUR LANNELONGUE

75014 PARIS

8. NUMERO(S) DAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

·34009 397 434 6 2 : 0,6 ml de solution en seringue pré-remplie (verre de type I) avec système de sécurité Needle-Trap Boîte de 5.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE LAUTORISATION  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  Retour en haut de la page

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

Sans objet.

Liste I.

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source: ANSM - Mis à jour le : 31/05/2017

Dénomination du médicament

FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie

Daltéparine sodique

Encadré

Veuillez lire attentivement cette notice avant dutiliser ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous.

·Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.

·Si vous avez dautres questions, interrogez votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère.

·Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à dautres personnes. Il pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.

·Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice.Voir rubrique 4.

Que contient cette notice ?

1. Qu'est-ce que FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie et dans quels cas est-il utilisé ?

2. Quelles sont les informations à connaître avant d'utiliser FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ?

3. Comment utiliser FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ?

4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

5. Comment conserver FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ?

6. Contenu de lemballage et autres informations.

1. QUEST-CE QUE FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique : Anti-thrombotiques - code ATC : B01AB04.

Ce médicament est un anticoagulant de la famille des héparines dites de «bas poids moléculaire».

Il traite une thrombose veineuse existante (caillot dans une veine) et prévient sa récidive ; ces éléments peuvent être liés au cancer.

2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT DUTILISER FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ?  Retour en haut de la page

Nutilisez jamais FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie :

·si vous êtes allergique (hypersensible) à la daltéparine sodique ou à lun des autres composants contenus dans ce médicament, mentionnés dans la rubrique 6

·si vous avez déjà eu dans le passé un épisode grave de baisse des plaquettes due à lhéparine (les plaquettes sont des éléments du sang importants pour la coagulation sanguine)

·si vous avez une maladie connue de la coagulation

·en cas de lésion (interne ou externe) risquant de saigner

·en cas dulcère de lestomac ou du duodénum

·en cas dhémorragie cérébrale

·lors de la plupart des endocardites (infections du cur)

·en cas de lésions ou interventions chirurgicales au niveau du système nerveux central, des yeux ou des oreilles

·si vous avez une insuffisance rénale sévère

·en cas danesthésie péridurale ou de rachianesthésie ou de ponction lombaire

·si vous pesez moins de 40 kg.

Lutilisation de FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie est généralement déconseillée :

·dans les premiers jours qui suivent un accident vasculaire cérébral non hémorragique

·si vous avez une insuffisance rénale légère ou modérée

·si vous êtes enceinte.

Les doses recommandées chez les enfants se basent sur les expériences cliniques; les données issues des essais cliniques sont limitées, cela aidera votre médecin à calculer la posologie de FRAGMINE à administrer.

Avertissements et précautions

Adressez-vous à votre médecin, pharmacien ou votre infirmier/ère avant dutiliser FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie

·Ne dépassez pas la dose et la durée de traitement indiquées par votre médecin pour éviter la survenue de saignement.

·Dans certains cas, il peut exister un risque particulier de saignement :

opour les patients âgés (risque accru de complications hémorragiques),

oen cas de poids inférieur à 40 kg,

oen cas de traitement prolongé,

oen cas dinsuffisance rénale,

oen cas dassociation à des médicaments majorant le risque hémorragique (voir rubrique Autres médicaments et FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie).

Ces situations peuvent nécessiter une surveillance particulière (examens médicaux et prises de sang éventuelles).

·Léquipe médicale en charge de vos traitements médicamenteux en cours vous indiquera le meilleur moment dadministration de FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie.

·Ce traitement nécessite des prises de sang répétées pour un contrôle régulier du nombre de vos plaquettes (en général deux fois par semaine). En effet, très rarement, il peut survenir au cours du traitement par héparine une baisse importante du nombre de plaquettes. Ceci impose un arrêt de lhéparine et une surveillance accrue car des complications graves peuvent survenir, notamment des thromboses de manière paradoxale.

·Si vous avez ou si vous avez eu une maladie hépatique ou rénale, une hypertension, une maladie de la rétine due à une hypertension ou à un diabète, un ulcère ou une autre lésion susceptible de saigner, si vous présentez des troubles de la coagulation, si vous devez subir une intervention chirurgicale, prévenez votre médecin.

·Ce médicament nécessite une surveillance particulière chez lenfant.

·NE PAS INJECTER PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE.

Enfants et adolescents

Sans objet.

Autres médicaments et FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie

En raison de la survenue possible de saignement, prévenez systématiquement votre médecin si vous prenez lun des médicaments suivants :

·du défibrotide,

·de laspirine,

·des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS),

·du dextran 40 (médicament utilisé en réanimation),

·des anticoagulants oraux (anti-vitamines K),

·des antiagrégants plaquettaires,

·des médicaments thrombolytiques,

·des médicaments pouvant accroître le taux de potassium dans le sang (hyperkaliémiants).

Informez votre médecin ou pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre tout autre médicament.

FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie avec des aliments et boissons

Sans objet.

Grossesse et allaitement

Grossesse

FRAGMINE peut être utilisé au cours de la grossesse si votre médecin le juge nécessaire.

Lanesthésie péridurale à laccouchement est contre indiquée lors dun traitement par de fortes doses de FRAGMINE.

Allaitement

Votre médecin vous indiquera si vous pouvez allaiter pendant votre traitement.

Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament.

Sportifs

Sans objet.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

FRAGMINE na aucun effet sur laptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

Informations importantes concernant certains composants de FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie

L'administration de médicaments contenant de l'alcool benzylique comme conservateur à des nouveau-nés prématurés a été associée à un « syndrome haletant » fatal.

Seule la spécialité Fragmine 25 000 U.I./ml, solution injectable en flacon multidose contient de l'alcool benzylique comme conservateur.

3. COMMENT UTILISER FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ?  Retour en haut de la page

Veillez à toujours utiliser ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute.

Posologie

La dose habituelle est de 200 U.I/kg de poids corporel en une injection quotidienne pendant le premier mois de traitement, puis de 150 U.I/kg de poids corporel en une injection quotidienne pendant le reste du traitement.

Dans tous les cas, la dose maximale quotidienne ne devra pas dépasser 18 000 U.I.

1 ml de FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie correspond environ à 25000 UI anti-Xa de daltéparine sodique.

Chez lenfant, la posologie sera calculée en fonction de son âge et de son poids. Les jeunes enfants peuvent nécessiter des doses de FRAGMINE par kilogramme légèrement plus élevée que chez ladulte.

Votre médecin déterminera la posologie correcte à administrer. Léquipe médicale sera amenée à faire des prélèvements sanguins tout au long du traitement pour surveiller les effets de FRAGMINE.

Mode dadministration

Voie sous-cutanée.

Ne pas injecter par voie intramusculaire.

Fréquence d'administration

1 injection par jour

Durée du traitement

La durée recommandée de traitement est de 6 mois. Elle pourra être adaptée par votre médecin.

Si vous avez utilisé plus de FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie que vous nauriez dû :

Consultez immédiatement votre médecin, en raison dun risque de saignement.

Si vous oubliez dutiliser FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie :

Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oublié de prendre.

Si vous arrêtez dutiliser FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie :

Sans objet.

Si vous avez dautres questions sur lutilisation de ce médicament, demandez plus dinformations à votre médecin, à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère.

4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?  Retour en haut de la page

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

·Saignements de gravité variable, extériorisés ou non. Il faut avertir immédiatement votre médecin ou linfirmière ; ils peuvent être favorisés par une lésion risquant de saigner, par une insuffisance rénale ou par certains médicaments pris pendant la même période.

·Hémorragies dans la partie postérieure de labdomen ou hémorragies intracrâniennes, certaines pouvant être graves.

·Baisse du nombre de plaquettes dans le sang, qui peut dans certains cas être grave et quil importe de signaler immédiatement au médecin traitant (voir rubrique Faites attention avec FRAGMINE). Cest pourquoi le nombre de plaquettes sera contrôlé régulièrement.

·Possibilité délévation asymptomatique et réversible des plaquettes.

·Rares réactions cutanées sévères au point dinjection.

·Chute des cheveux ou des poils.

·Il est fréquent de voir apparaître des hématomes ou de sentir des nodules («boules») sous la peau au point dinjection, ce qui peut être plus ou moins douloureux. Ceux-ci disparaîtront spontanément et ne doivent pas faire interrompre le traitement.

·Allergies locales ou générales.

·Risque dostéoporose (déminéralisation du squelette entraînant une fragilité osseuse) lors de traitement prolongé.

·Autres effets : élévation du taux sanguin de certaines enzymes du foie, élévation du potassium dans le sang.

·Dans de rares cas, des lésions neurologiques de gravité variable ont été rapportées lors de ladministration de ce type de médicament au cours de certaines anesthésies.

Effets indésirables supplémentaires chez les enfants

Les effets indésirables attendus chez lenfant semblent être identiques à ceux observés chez ladulte, cependant il existe peu dinformation quant aux possibles effets secondaires à long terme chez lenfant.

Déclaration des effets secondaires

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr.

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage dinformations sur la sécurité du médicament.

5. COMMENT CONSERVER FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie ?  Retour en haut de la page

Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.

Nutilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur létiquette et la boîte. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.

A conserver dans lemballage extérieur dorigine.

Ne jetez aucun médicament au tout-à-légout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien déliminer les médicaments que vous nutilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger lenvironnement.

6. CONTENU DE LEMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS

Ce que contient FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie  Retour en haut de la page

·La substance active est :

Daltéparine sodique.............. 15 000 U.I. anti-Xa

1 ml de FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, correspond environ à 25000 UI anti-Xa de daltéparine sodique.

·Les autres composants sont :

Hydroxyde de sodium, acide chlorhydrique et eau pour préparations injectables.

Quest-ce que FRAGMINE 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie et contenu de lemballage extérieur  Retour en haut de la page

Solution en seringue pré-remplie (0,6 ml). Boîte de 5.

Titulaire de lautorisation de mise sur le marché  Retour en haut de la page

PFIZER HOLDING FRANCE

23-25, avenue du Docteur Lannelongue

75014 PARIS

Exploitant de lautorisation de mise sur le marché  Retour en haut de la page

PFIZER PFE FRANCE

23-25, avenue du Docteur Lannelongue

75014 PARIS

Fabricant  Retour en haut de la page

pfizer manufacturing belgium nv

Rijksweg 12

2870 Puurs

BELGIQUE

Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen  Retour en haut de la page

Sans objet.

La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est :  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

Autres  Retour en haut de la page

Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de lANSM (France).

Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnels de santé :

INSTRUCTIONS DESTINEES A LA PERSONNE QUI ADMINISTRE CE MEDICAMENT

Utiliser la présentation adaptée à la dose prescrite.

1 ml de Fragmine 15 000 U.I. anti-Xa/0,6 ml, solution injectable en seringue pré-remplie correspond environ à 25 000 U.I. anti-Xa de daltéparine sodique.

Mode et voie dadministration

VOIE SOUS CUTANEE

Ne pas injecter par voie intramusculaire.

Préparation et technique de l'injection sous-cutanée

·Saisir le bout du système de sécurité en plastique et léloigner du capuchon protecteur de laiguille.

·Ôter le capuchon protecteur de laiguille.

·Ne pas purger la bulle dair dans les seringues pré-remplies.

·Le flacon doit être utilisé avec des aiguilles de très fin calibre (au maximum 0,5 mm de diamètre).

·L'injection doit être réalisée, de préférence sur un patient allongé, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, tantôt à droite, tantôt à gauche.

·Laiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection.

·Retirer laiguille du patient.

·Placer le dispositif de sécurité en plastique contre une surface dure et stable

·Avec une main, faire pivoter le corps de la seringue vers le haut de manière à introduire laiguille dans le dispositif de protection. Un clic audible confirme le verrouillage de laiguille dans le dispositif.

·Plier laiguille jusquà ce que la seringue excède un angle de 45 degrés avec la surface plane pour la rendre inutilisable de manière irréversible.

·Eliminer la seringue conformément à la réglementation locale en vigueur.

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Source : ANSM