BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable

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source: ANSM - Mis à jour le : 01/07/2013

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  Retour en haut de la page

BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  Retour en haut de la page

Chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté .............. 5,28 mg

Quantité correspondant à chlorhydrate de bupivacaïne anhydre .............. 5,00 mg

Pour 1 ml.

Un flacon de 20 ml contient 105,54 mg de chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  Retour en haut de la page

Solution injectable.

4. DONNEES CLINIQUES  Retour en haut de la page

4.1. Indications thérapeutiques  Retour en haut de la page

·Anesthésie locale par infiltration

·Anesthésie régionale: blocs périphériques (tronculaire et plexique) et centraux (péridural et rachidien), pour une anesthésie chirurgicale ou une analgésie, y compris obstétricales.

4.2. Posologie et mode d'administration  Retour en haut de la page

La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés avec les techniques d'anesthésie locale ou régionale. L'équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation d'urgence devront être immédiatement disponibles (voir rubrique 4.4 ). Une voie d'abord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphérique ou central ou l'infiltration de doses importantes. Le suivi du tracé ECG doit être permanent.

Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée (1/200 000) ou non, aux concentrations de 2,5 mg/ml et 5 mg/ml. La forme et la concentration utilisées varient en fonction de l'indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure), de l'âge et des éventuelles pathologies associées du patient. L'emploi des formes adrénalinées allonge la durée d'action. Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.

On doit administrer la plus faible concentration d'anesthésique et la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace.

Posologie

Adultes

Les doses figurant au tableau suivant sont recommandées pour une utilisation chez l'adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. Quel que soit le type d'anesthésie, la dose de la première injection ne devra pas dépasser 150 mg, à l'exception de la rachianesthésie pour laquelle la dose injectée ne devra pas dépasser 20 mg.

Réinjections: l'injection de doses répétées de bupivacaïne peut entraîner une augmentation importante des concentrations plasmatiques en raison d'une accumulation du produit. Pour ces raisons les consignes suivantes seront respectées:

·la deuxième injection ne sera pas pratiquée avant au moins le 1/3 de la demi-vie de la bupivacaïne, soit 45 minutes.

·la dose utilisée pour cette deuxième injection doit correspondre au plus au tiers de la dose initiale maximale autorisée si la réinjection est pratiquée à 45 minutes de la première dose ou bien à sa moitié si la réinjection est pratiquée après 90 minutes.

·à partir de la troisième injection: injection du tiers de la dose initiale après la moitié d'une demi-vie, soit 75 minutes, ou bien injection de la moitié de la dose après une demi-vie, soit 150 minutes.

Chez le sujet âgé une réduction de la posologie doit être envisagée, surtout lors des réinjections (voir rubrique 4.4).

Tableau 1: Posologies pour une première administration chez l'adulte et l'enfant à partir de 12**ans

Solution

Dose usuelle*-Dose maximale (mg)

Volume (ml)

Infiltration locale pariétale

2,5 mg/ml

Quelques mg-2 mg/kg

Quelques ml-50

Blocs périphériques

Bloc intercostal

5 mg/ml

10-15 par nerf 150 maximum au total

2-3 par nerf

Blocs plexiques

2,5 mg/ml 5 mg/ml

62,5-150 100-150

25-40 20-30

Blocs tronculaires

2,5 mg/ml 5 mg/ml

12,5-50 selon le nerf 25-100 selon le nerf

5-20 5-20

Anesthésie péridurale thoracique chirurgicale

5 mg/ml

25-50

5-10

Anesthésie péridurale lombaire chirurgicale 5 mg/ml incluant césarienne

5 mg/ml

75-150

15-30

Perfusion péridurale lombaire continue analgésique (post-opératoire, obstétricale, traitement des douleurs néoplasiques etc)

2,5 mg/ml

12,5-18,5/heure dose max/24h: 400 mg

5-7,5/heure

Anesthésie caudale chirurgicale

5 mg/ml

75-150

15-30

Rachianesthésie

5 mg/ml

5-20

1-4

*Dose test comprise

** 40 kg

Enfants

Le tableau suivant indique les posologies recommandées pour les types d'anesthésie locale le plus souvent utilisées chez l'enfant.

Tableau 2: Posologies chez l'enfant de moins de 12 ans* pour les anesthésies les plus courantes

Solution

Dose usuelle-Dose maximale (mg/kg***)

Volume (ml/kg)

Infiltration locale

2,5 mg/ml

Quelques mg à 2

Quelques ml à 0,8

Blocs périphériques

2,5 mg/ml

2,-2,5

0,08-1

Anesthésie péridurale lombaire chirurgicale 2,5 mg/ml

2,5 mg/ml

Moins de 4 mois**

1-2

0,4-0,8

A partir de 4 mois

1,5-2

0,6-0,8

Perfusion péridurale lombaire continue

2,5 mg/ml

de 4 à 11 mois

0,2-0,25/heure

0,08-0,1/heure

de 1 à 3 ans

0,25-0,35/heure

0,1-0,14/heure

à partir de 4 ans

0,25-0,40/heure

0,1-0,16/heure

Anesthésie caudale chirurgicale

2,5 mg/ml

2-2,5

0,08-1

Rachianesthésie

5 mg/ml

< 5 kg

0,5

0,1

5 kg

0,4

0,08

> 15 kg

0,3

0,06

* ou 40 kg

** éviter les réinjections,

*** quelque soit le poids de l'enfant, ne pas administrer plus de 150 mg par injection.

Mode d'administration

Les règles suivantes s'appliquent aussi bien à la réalisation de blocs centraux qu'à celle des blocs périphériques. Aucune de ces règles ne met totalement à l'abri d'un possible accident (en particulier convulsif ou cardiaque), néanmoins elles permettent d'en diminuer la fréquence et la gravité.

Une aspiration soigneuse avant et pendant l'injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Il est conseillé de procéder d'abord à l'injection d'une dose-test de 3 à 5 ml (1 à 2 chez l'enfant) de bupivacaïne adrénalinée au 1/200 000, en l'absence de contre-indications. Une injection intravasculaire accidentelle peut être reconnue par une accélération de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle systolique, survenant dans la minute suivant l'injection; une injection intrathécale accidentelle par des signes de rachianesthésie (parésie des jambes, diminution de la sensibilité au niveau des fesses, chez le patient éveillé).

Puis la dose principale devra être injectée lentement et de façon fractionnée par paliers de 5 ml environ tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient et en maintenant un contact verbal avec lui. Si des symptômes toxiques (voir rubrique 4.9) apparaissent, l'injection devra être arrêtée immédiatement.

Lorsque l'on associe deux techniques simultanément (par exemple bloc fémoral et bloc sciatique), les règles de prudence doivent s'appliquer de la même manière: la dose totale, même fractionnée est la dose qui doit être prise en compte.

En cas d'administration d'un mélange d'anesthésiques locaux, le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectées et la règle de l'addition de la toxicité des mélanges doit s'appliquer avec rigueur.

Cas particulier des anesthésies centrales:

·Il est recommandé d'administrer une solution dont la température est d'environ 20°C, l'injection d'une solution plus fraîche pouvant être douloureuse.

·Lors d'une rachianesthésie, il faut se souvenir que l'étendue de l'anesthésie dépend de plusieurs facteurs dont le volume injecté et la position du patient avant et pendant l'injection. En raison du risque potentiel d'avoir un bloc spinal trop étendu, la posologie sera diminuée chez le sujet âgé et en fin de grossesse.

Ne pas réutiliser un flacon entamé.

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4.3. Contre-indications  Retour en haut de la page

·Hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux à liaison amide,

·anesthésie régionale intraveineuse,

·bloc paracervical en obstétrique,

·contre-indications générales propres à lanesthésie péridurale et rachidienne,

·injection au niveau dun tissu inflammatoire ou infecté.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  Retour en haut de la page

Mises en garde spéciales

L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

Précautions d'emploi

Précautions générales

Une voie dabord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphériques ou centraux ou linfiltration de doses importantes.

Sassurer de ne pas faire linjection en intravasculaire.

Des concentrations sanguines toxiques peuvent être observées après une injection intravasculaire accidentelle, un surdosage ou une résorption rapide dans une zone très vascularisée. Elles peuvent être à lorigine de réactions indésirables sévères, notamment neurologiques et cardiaques (voir rubriques 4.8 et 4.9). Comme pour tous les anesthésiques locaux, il existe des règles concernant le mode dadministration de la bupivacaïne, afin de réduire au maximum lapparition de concentrations toxiques (voir rubrique 4.2). Aucune de ces règles ne met totalement à labri dun possible accident néanmoins elles permettent den diminuer la fréquence et la gravité.

De plus la bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques danesthésie locale ou régionale. Léquipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et la réanimation durgence devront être immédiatement disponibles. Le matériel de réanimation devra comporter obligatoirement : des anticonvulsivants (thiopental, benzodiazépines), des vasopresseurs, de latropine, le matériel nécessaire pour intuber et oxygéner le patient, un défibrillateur. Enfin léquipement devra comporter un cardioscope et permettre une surveillance continue de la pression artérielle.

Précautions liées à la technique danesthésie

Anesthésie par infiltration : lorsque les surfaces à anesthésier sont importantes ou hypervascularisées, on utilisera une solution de bupivacaïne adrénalinée, en labsence de contre-indications.

Lors dune anesthésie péridurale et rachidienne, les patients en état dhypovolémie (quelle que soit lorigine de lhypovolémie) peuvent développer des hypotensions artérielles soudaines et sévères et une bradycardie indépendamment de lanesthésique local utilisé. Les hypotensions seront alors traitées par des vasopresseurs et/ou un remplissage vasculaire.

Lapparition dun hématome devra être recherchée dans la période post anesthésique, après un bloc périphérique ou une infiltration réalisée chez les patients recevant un traitement anticoagulant à visée curative ou prophylactique. Pour les mêmes raisons, les patients recevant un traitement susceptible de diminuer lagrégation plaquettaire (aspirine, ticlopidine, etc), ayant une thrombopénie importante ou de façon plus générale des anomalies importantes de la crase sanguine, seront étroitement surveillés.

Certaines techniques danesthésie régionale de la tête et du cou nécessitent des précautions demploi particulières.

Une injection intravasculaire accidentelle, même faite avec de faibles doses, peut induire une toxicité cérébrale.

Injection rétrobulbaire et péribulbaire : une brèche dans lespace sous arachnoïdien peut entraîner des réactions toxiques telles que cécité temporaire, collapsus cardiovasculaire, apnée, convulsions. De plus avec cette technique, il existe un faible risque de troubles moteurs oculaires prolongés pouvant résulter dune lésion et/ou dun effet toxique local sur les muscles ou les nerfs (voir rubrique 4.8).

Possibilité d'extension du bloc cervical en cas de mise trop prolongée en position de Trendelenburg.

Précautions dues à la toxicité cardiaque de la bupivacaïne

Les consignes concernant son mode dadministration doivent être particulièrement respectées pour éviter tout risque de concentration plasmatique trop élevée, qui pourrait être à lorigine de troubles du rythme ventriculaires sévères : torsades de pointes, tachycardie ventriculaire pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire puis une asystolie.

Les patients présentant des troubles de la conduction ventriculaire, cest-à-dire un élargissement important du complexe QRS devront être soumis à une surveillance particulièrement attentive.

La bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant un allongement de lespace QT car elle allonge la période réfractaire effective.

Bien quaux doses recommandées, la bupivacaïne nait pas deffet sur la conduction auriculo-ventriculaire, en raison dun possible ralentissement en cas de surdosage accidentel, lECG des patients porteurs dun bloc auriculo-ventriculaire complet non appareillé et recevant de la bupivacaïne sera surveillé avec attention.

Avec la bupivacaïne et contrairement à la plupart des anesthésiques locaux, des signes de toxicité cardiaque peuvent apparaître en même temps que les signes de neurotoxicité, notamment chez lenfant.

Autres précautions dans certaines populations de patients

Insuffisance hépatique : la bupivacaïne étant métabolisée par le foie, les doses doivent être limitées chez linsuffisant hépatique sévère et un renouvellement éventuel des injections, par exemple pour lanesthésie péridurale, doit être strictement surveillé chez de tels sujets pour éviter un surdosage.

Pour la même raison, la bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chaque fois quune pathologie (état de choc, insuffisance cardiaque) ou une thérapeutique concomitante (bêta-bloquant) risque de diminuer le débit sanguin hépatique.

Sujets âgés : en raison de la diminution de la clairance de la bupivacaïne observée chez les sujets âgés, il convient dêtre prudent lors de la répétition des injections afin déviter une toxicité aiguë par accumulation.

Lhypoxie et lhyperkaliémie majorent le risque de toxicité cardiaque de la bupivacaïne et peuvent nécessiter ladaptation des doses. Lacidose majore la fraction libre de la bupivacaïne et de ce fait peut augmenter sa toxicité neurologique et cardiaque. De même linsuffisance rénale sévère risque de majorer la toxicité de la bupivacaïne en raison de lacidose quelle peut entraîner.

Ce médicament contient 3,15 mg de sodium par mL : en tenir compte chez les personnes suivant un régime hyposodé strict.

Echec du bloc rachidien

Des manques defficacité sont couramment rapportés pour les blocs rachidiens réalisés avec des anesthésiques locaux et peuvent impliquer des problèmes de la voie dabord, erreurs de préparation ou dinjection des produits, diffusion inadéquate des produits dans le liquide céphalorachidien, action insuffisante des produits sur les tissus nerveux, et difficultés liées à la prise en charge des patients.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  Retour en haut de la page

La bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chez les patients recevant des antiarythmiques ayant une activité anesthésique locale tels que la lidocaïne et l'aprindine, car les effets toxiques sont additifs.

4.6. Grossesse et allaitement  Retour en haut de la page

Grossesse

Ne pas utiliser dans un bloc paracervical en anesthésie obstétricale, en raison d'un risque d'hypertonie utérine avec retentissement néonatal (hypoxie).

Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais une ftotoxicité.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif de la bupivacaïne lorsqu'elle est administrée au cours du premier trimestre de la grossesse.

En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser la bupivacaïne au cours du premier trimestre de la grossesse.

Néanmoins, à ce jour, lors de l'utilisation obstétricale de la bupivacaïne en fin de grossesse ou pour l'accouchement aucun effet ftotoxique particulier n'a été rapporté.

Allaitement

Comme tous les anesthésiques locaux, la bupivacaïne passe dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des faibles quantités excrétées dans le lait, l'allaitement est possible au décours d'une anesthésie régionale.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  Retour en haut de la page

Ce produit peut altérer les capacités de réactions pour la conduite de véhicule ou l'utilisation de machines.

4.8. Effets indésirables  Retour en haut de la page

Les effets indésirables liés aux anesthésiques locaux sont très rares en labsence de surdosage, dabsorption systémique anormalement rapide ou dinjection intravasculaire accidentelle ; dans ces cas, ils peuvent être très graves, notamment sur le plan cardiaque et neurologique (voir rubrique 4.9).

En labsence de taux plasmatiques anormalement élevés, le profil des effets indésirables de la bupivacaïne est analogue à celui des autres anesthésiques locaux à liaison amide de longue durée daction.

Les effets indésirables observés en labsence de surdosage sont :

Très fréquents (> 1/10) :

·affections vasculaires : hypotension,

·affections gastro-intestinales : nausées.

Fréquents (> 1/100) :

·affections du système nerveux : céphalées liées à ponction lombaire, paresthésies,

·affections de loreille et du labyrinthe : vertiges,

·affections cardiaques : bradycardie, tachycardie,

·affections gastro-intestinales : vomissements,

·affections du rein et des voies urinaires : rétention durine,

·troubles généraux et anomalies au site dadministration : hyperthermie.

Peu fréquents (> 1/1 000) :

·affections du système nerveux : hypoesthésies.

Rares (> 1/10 000) :

·affections du système immunitaire : réactions allergiques (choc anaphylactique),

·affections oculaires : strabisme, diplopie.

Les effets indésirables liés à ladministration du médicament peuvent être difficiles à différencier des effets physiologiques du bloc nerveux (par exemple : baisse de la pression artérielle, bradycardie durant une anesthésie centrale), des effets induits directement (hématome rachidien) ou indirectement (méningite, abcès péridural) par une aiguille de ponction ou des effets associés à une fuite du liquide céphalorachidien (exemple : céphalée par brèche dure-mérienne).

Lors dune rachianesthésie, les céphalées plus fréquentes chez les jeunes patients, peuvent être prévenues par lutilisation daiguilles de 25 gauges.

De plus, les complications neurologiques suivantes peuvent survenir après une anesthésie épidurale ou une rachianesthésie. Ces complications peuvent être lentement résolutives ou persister définitivement :

·radiculopathie persistante,

·neuropathie périphérique,

·paraplégie,

·syndrome partiel ou complet de la queue de cheval se manifestant par la rétention urinaire, une incontinence fécale et urinaire, la perte des sensations périnéales et des fonctions sexuelles, anesthésie persistante, paresthésie, faiblesse, paralysie des membres inferieurs et perte du contrôle des sphincters. Tous ces symptômes peuvent être irréversibles ou incomplètement, lentement résolutifs.

·Hématome sous dural intracrânien.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet:www.ansm.sante.fr.

4.9. Surdosage  Retour en haut de la page

Linjection dans le liquide céphalorachidien dune quantité excessive de bupivacaïne est susceptible dentrainer une extension du bloc qui peut conduire à une rachianesthésie totale.

Un surdosage, une injection intravasculaire accidentelle, une absorption systémique anormalement rapide ou une accumulation par élimination retardée peuvent induire des concentrations plasmatiques excessives de bupivacaïne ; il en résulte des signes de toxicité aiguë, pouvant conduire à des effets indésirables très graves. Ces réactions toxiques concernent le système nerveux central et le système cardiovasculaire.

En général avec les anesthésiques locaux, les signes de neurotoxicité précèdent les signes de toxicité cardiaque ; cependant en raison du profil particulier de la toxicité cardiaque de la bupivacaïne et en raison de lassociation relativement fréquente dune anesthésie locale à une sédation voire à une anesthésie générale, en particulier chez lenfant, les signes de toxicité cardiaque peuvent être observés en même temps (voire avant) que les signes de neurotoxicité. Mesurées sur sang veineux, les concentrations circulantes totales de bupivacaïne auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/mL.

Ces effets sont les suivants :

Toxicité sur le système nerveux central

Elle correspond à une réaction dose-dépendante, comportant des symptômes et des signes de gravité croissante. On observe initialement des symptômes tels quune agitation, une appréhension, une logorrhée, des bâillements, des sensations ébrieuses, des paresthésies péribuccales, un engourdissement de la langue, des bourdonnements doreilles et une hyperacousie. Ces signes dappel ne doivent pas être interprétés à tort comme un comportement névrotique. Des troubles de la vue et des secousses ou des contractions musculaires sont des signes plus graves qui peuvent précéder le développement de convulsions généralisées. Peuvent y succéder une perte de conscience et des crises convulsives tonico-cloniques, dont la durée peut aller de quelques secondes à plusieurs minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement lors des convulsions du fait de lactivité musculaire accrue ainsi que des troubles respiratoires. Une apnée peut survenir dans les cas sévères.

Toxicité cardiovasculaire

La bupivacaïne a une toxicité cardiaque particulière. Des concentrations plasmatiques élevées peuvent induire des troubles du rythme ventriculaires graves tels que des torsades de pointes, une tachycardie ventriculaire pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire puis à une asystolie par dissociation électromécanique. Des concentrations plasmatiques excessives peuvent également induire une bradycardie majeure et des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ; sur le plan hémodynamique, une baisse de la contractilité avec hypotension peut également sobserver. Lensemble de ces perturbations peuvent conduire à larrêt cardiaque.

Traitement

Il est nécessaire davoir à disposition immédiate des médicaments et du matériel de réanimation.

Sil apparaît des signes de toxicité systémique aiguë pendant linjection de lanesthésique local, celle-ci devra être arrêtée immédiatement.

Une ventilation au masque en oxygène pur doit être immédiatement instaurée ; elle est parfois suffisante pour faire cesser les convulsions. Il faut également sassurer de la bonne perméabilité des voies aériennes.

Si les convulsions ne cessent pas en 15-20 secondes, un anticonvulsivant sera administré par voie veineuse comme par exemple du thiopenthal (1-4 mg/kg) ou des benzodiazépines (0,1 mg/kg de diazépam ou à 0,05 mg/kg de midazolam) ; de la succinylcholine sera administrée pour faciliter une intubation en cas de convulsions subintrantes.

Les défaillances circulatoires seront traitées par des bolus de 5-10 µg/kg dadrénaline, sans dépasser cette dose afin de ne pas provoquer de tachycardie ou fibrillation ventriculaires. Les troubles du rythme ventriculaires seront traités par défibrillation.

On prendra les mesures nécessaires pour lutter contre lacidose, respiratoire et métabolique, et contre lhypoxie afin déviter une aggravation des signes de toxicité.

La surveillance sera prolongée en raison de la forte fixation tissulaire de la bupivacaïne.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  Retour en haut de la page

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  Retour en haut de la page

ANESTHESIQUE LOCAL

(N01BB01: système nerveux central)

La bupivacaïne fait partie du groupe des anesthésiques à liaison amide.

L'activité anesthésique de la bupivacaïne se caractérise par:

·un délai lent de l'installation de l'anesthésie,

·une longue durée d'action (allongée lors de l'utilisation de la forme adrénalinée),

·l'obtention d'un bloc sensitif presque exclusif avec la concentration à 2,5 mg/ml ou associé à un bloc moteur plus ou moins important avec la concentration à 5 mg/ml.

Lors d'une anesthésie par infiltration, la durée moyenne de l'anesthésie avec une solution sans adrénaline est de 200 minutes.

Lors d'une anesthésie péridurale lombaire, un début d'effet anesthésique est observé en 5 minutes, avec une extension complète en 20 minutes et une durée variant de 200 (solution à 2,5 mg/ml) à 300 minutes (solution à 5 mg/ml).

Lors de blocs périphériques, le délai d'anesthésie est de 15- 20 minutes avec une durée de l'effet très variable selon l'élément pouvant aller de 6 à 24 heures lors d'anesthésie de certains plexus.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  Retour en haut de la page

Absorption

L'absorption et la diffusion de la bupivacaïne dépendent de très nombreux paramètres:

·type d'injection,

·profil du patient,

·concentration, dose totale injectée,

·caractéristiques physico-chimiques de cet anesthésique: solubilité dans les graisses élevée (fixation préférentielle sur les tissus riches en graisse: cur, poumon, cerveau); pka de 8,1; au pH de 7,4; 83 % de la fraction libre du produit est sous forme ionisée.

Distribution

Fixation aux protéines plasmatiques (préférentiellement les alpha 1 glucoprotéines) très élevée: de l'ordre de 95 % aux doses utilisées en thérapeutique.

La demi-vie de distribution tissulaire est d'environ 30 minutes et le volume de distribution est de 72 litres.

Il existe une diffusion placentaire: le rapport sang ftal/sang maternel est de l'ordre du tiers.

Elimination

La bupivacaïne est presque exclusivement métabolisée par le foie par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P 450. La presque totalité de la bupivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites. Le métabolite principal est le 2,6 pipécoloxylidine. Aucun des métabolites de la bupivacaïne n'est actif ou toxique aux concentrations plasmatiques observées.

Environ 5 à 10 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme active.

La demi-vie apparente d'élimination est de 2 h 30 à 3 h 30.

Concentrations plasmatiques.

Lors d'une anesthésie péridurale réalisée avec une dose totale de 150 mg de bupivacaïne, la concentration plasmatique maximale est obtenue en 10 à 30 minutes et atteint environ 1 μg/ ml.

Après anesthésie péridurale en obstétrique réalisé avec des doses de 50 mg à 100 mg de bupivacaïne, les concentrations plasmatiques chez la mère varient entre 0,4 à 0,8 μg/ml.

Après bloc du plexus brachial réalisé avec 150 mg de bupivacaïne la concentration plasmatique maximale est obtenue en 15 à 20 minutes et atteint de l'ordre de 1,50 à 1,70 μg/ml.

Les concentrations plasmatiques auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque est de 1,6 μg/ ml.

5.3. Données de sécurité préclinique  Retour en haut de la page

Sans objet.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

6.1. Liste des excipients  Retour en haut de la page

Chlorure de sodium, hydroxyde de sodium, eau pour préparations injectables.

6.2. Incompatibilités  Retour en haut de la page

En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

6.3. Durée de conservation  Retour en haut de la page

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation  Retour en haut de la page

Pas de précautions particulières de conservation.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur  Retour en haut de la page

20 ml en flacon (verre). Boîte de 1

20 ml en flacon (verre). Boîte de 10

20 ml en flacon (verre). Boîte de 25

Bouchon (chlorobutyle)

6.6. Précautions particulières délimination et de manipulation  Retour en haut de la page

Sans objet.

7. TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

LABORATOIRE AGUETTANT

1, RUE ALEXANDER FLEMING

69007 LYON CEDEX

8. NUMERO(S) DAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

·559 049-5: 20 ml en flacon (verre). Boîte de 1.

·565 131-1: 20 ml en flacon (verre). Boîte de 10.

·559 052-6: 20 ml en flacon (verre). Boîte de 25.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE LAUTORISATION  Retour en haut de la page

[à compléter par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  Retour en haut de la page

[à compléter par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  Retour en haut de la page

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

Sans objet.

Liste II.

Médicament réservé à l'usage hospitalier.

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Dénomination du médicament

BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable

Encadré

Veuillez lire attentivement l'intégralité de cette notice avant de prendre ce médicament.

·Gardez cette notice, vous pourriez avoir besoin de la relire.

·Si vous avez toute autre question, si vous avez un doute, demandez plus d'information à votre médecin ou à votre pharmacien.

·Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez jamais à quelqu'un d'autre, même en cas de symptômes identiques, cela pourrait lui être nocif.

·Si l'un des effets indésirables devient grave ou si vous remarquez un effet indésirable non mentionné dans cette notice, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.

Sommaire notice

Dans cette notice :

1. QU'EST-CE QUE BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?

2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D'UTILISER BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?

3. COMMENT UTILISER BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?

4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?

5. COMMENT CONSERVER BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?

6. INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES

1. QU'EST-CE QUE BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique

ANESTHESIQUE LOCAL, (code ATC: N01BB58)

Indications thérapeutiques

Ce médicament est indiqué:

·pour les anesthésies locales par infiltration

·pour les anesthésies régionales (limitées à une région du corps) lors d'interventions chirurgicales ou pour une analgésie.

2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D'UTILISER BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?  Retour en haut de la page

Liste des informations nécessaires avant la prise du médicament

Sans objet.

Contre-indications

Nutilisez jamais BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable dans les cas suivants :

·allergie connue aux anesthésiques locaux à liaison amide,

·par voie intraveineuse y compris en anesthésie locale intraveineuse,

·bloc paracervical en obstétrique.

·Ce médicament présente des contre-indications générales propres à lanesthésie péridurale et rachidienne.

·Linjection ne doit pas être pratiquée au niveau dun tissu inflammatoire ou infecté.

EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER LAVIS DE VOTRE MEDEDCIN OU DE VOTRE PHARMACIEN.

Précautions d'emploi ; mises en garde spéciales

Faites attention avec BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable:

Mises en garde spéciales

Une injection intravasculaire accidentelle, un surdosage ou une résorption rapide dans une zone très vascularisée peut provoquer des réactions toxiques notamment neurologiques et cardiaques.

Précautions d'emploi

Prévenez le médecin dans les cas suivants:

·troubles cardiaques, notamment troubles de la conduction ventriculaire, allongement de l'espace QT, bloc auriculoventriculaire,

·insuffisance sévère du foie,

·insuffisance rénale,

·maladie ou traitement risquant de diminuer le débit sanguin hépatique (état de choc, insuffisance cardiaque, traitement par bêta-bloquant),

·hyperkaliémie (quantité excessive de potassium dans le sang), acidose (acidité élevée du sang).

Des précautions particulières devront être prises chez les sujets âgés; il conviendra d'être prudent lors de la répétition des injections afin d'éviter une accumulation du médicament.

Ce médicament contient 3,15 mg de sodium par ml: en tenir compte chez les personnes suivant un régime pauvre en sel, strict.

EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L'AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN.

Interactions avec d'autres médicaments

Prise ou utilisation d'autres médicaments

Il est important d'informer votre médecin et le médecin anesthésiste avant l'injection de bupivacaïne de tous les médicaments qui vous sont actuellement prescrits, qui vous ont été récemment prescrits, que vous prenez actuellement sans prescription médicale ou que vous avez pris récemment sans prescription médicale.

AFIN D'EVITER D'EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS, et notamment avec d'autres anesthésiques locaux ou des médicaments ayant une activité anti-arythmique IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN.

Interactions avec les aliments et les boissons

Sans objet.

Interactions avec les produits de phytothérapie ou thérapies alternatives

Sans objet.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

Grossesse - Allaitement

Prévenez le médecin anesthésiste si vous êtes enceinte ou si vous allaitez.

Sportifs

Sportifs

L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive lors des contrôles antidopage.

Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Ce produit peut altérer les capacités de réactions pour la conduite de véhicule ou l'utilisation de machines.

Liste des excipients à effet notoire

Liste des excipients à effet notoire: sodium.

3. COMMENT UTILISER BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?  Retour en haut de la page

Instructions pour un bon usage

Sans objet.

Posologie, Mode et/ou voie(s) d'administration, Fréquence d'administration et Durée du traitement

L'utilisation de la bupivacaïne nécessite:

·un interrogatoire destiné à connaître les antécédents, le traitement et l'état général du patient,

·de disposer d'une voie veineuse (perfusion) et d'un matériel complet de réanimation,

·de disposer de médicaments aux propriétés anticonvulsivantes (thiopental, benzodiazépines), de médicaments vasopresseurs, d'atropine,

·une surveillance cardiaque continue (cardioscopie), et tensionnelle,

·de pratiquer une injection d'une dose-test de 3 à 5 ml (1 à 2 ml chez l'enfant) de bupivacaïne adrénalinée au 1/200 000,

·d'injecter lentement la dose principale et de façon fractionnée par paliers de 5 ml

·de maintenir le contact verbal avec le patient.

La posologie est strictement déterminée par le médecin.

Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée ou non, aux concentrations de 2,5 mg/ml et 5 mg/ml.

L'emploi des formes adrénalinées allonge la durée d'action.

Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.

La forme, et la concentration utilisées varient en fonction de l'indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure) de l'âge et de l'état pathologique du patient.

On doit administrer la plus faible concentration d'anesthésique et la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace.

Posologie

Les doses figurant au tableau suivant sont recommandées pour une utilisation chez l'adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. Quel que soit le type d'anesthésie, la dose de la première injection ne devra pas dépasser 150 mg, à l'exception de la rachianesthésie pour laquelle la dose injectée ne devra pas dépasser 20 mg.

Réinjections: l'injection de doses répétées de bupivacaïne peut entraîner une augmentation importante des concentrations plasmatiques en raison d'une accumulation du produit. Pour ces raisons les consignes suivantes seront respectées:

·la deuxième injection ne sera pas pratiquée avant au moins le 1/3 de la demi-vie de la bupivacaïne, soit 45 minutes.

·la dose utilisée pour cette deuxième injection doit correspondre au plus au tiers de la dose initiale maximale autorisée si la réinjection est pratiquée à 45 minutes de la première dose ou bien à sa moitié si la réinjection est pratiquée après 90 minutes.

·à partir de la troisième injection: injection du tiers de la dose initiale après la moitié d'une demi-vie, soit 75 minutes, ou bien injection de la moitié de la dose après une demi-vie, soit 150 minutes.

Chez le sujet âgé une réduction de la posologie doit être envisagée, surtout lors des réinjections (voir précautions d'emploi).

Tableau 1: Posologies pour une première administration chez l'adulte et l'enfant à partir de 12**ans

Solution

Dose usuelle*- Dose maximale (mg)

Volume (ml)

Infiltration locale pariétale

2,5 mg/ml

Quelques mg-2 mg/kg

Quelques ml-50

Blocs périphériques

Bloc intercostal

5 mg/ml

10-15 par nerf 150 maximum au total

2-3 par nerf

Blocs plexiques

2,5 mg/ml 5 mg/ml

62,5-150 100-150

25-40 20-30

Blocs tronculaires

2,5 mg/ml 5 mg/ml

12,5-50 selon le nerf 25-100 selon le nerf

5-20 5-20

Anesthésie péridurale thoracique chirurgicale

5 mg/ml

25-50

5-10

Anesthésie péridurale lombaire chirurgicale 5 mg/ml incluant césarienne

5 mg/ml

75-150

15-30

Perfusion péridurale lombaire continue analgésique (post-opératoire, obstétricale, traitement des douleurs néoplasiques etc)

2,5 mg/ml

12,5-18,5/heure dose max/24h: 400 mg

5-7,5/heure

Anesthésie caudale chirurgicale

5 mg/ml

75-150

15-30

Rachianesthésie

5 mg/ml

5-20

1-4

* Dose test comprise

** 40 kg

Tableau 2: Posologies chez l'enfant de moins de 12 ans* pour les anesthésies les plus courantes

Solution

Dose usuelle-Dose maximale (mg/kg***)

Volume (ml/kg)

Infiltration locale

2,5 mg/ml

Quelques mg à 2

Quelques ml à 0,8

Blocs périphériques

2,5 mg/ml

2,-2,5

0,08-1

Anesthésie péridurale lombaire chirurgicale 2,5 mg/ml

2,5 mg/ml

Moins de 4 mois**

1-2

0,4-0,8

A partir de 4 mois

1,5-2

0,6-0,8

Perfusion péridurale lombaire continue

2,5 mg/ml

de 4 à 11 mois

0,2-0,25/heure

0,08-0,1/heure

de 1 à 3 ans

0,25-0,35/heure

0,1-0,14/heure

à partir de 4 ans

0,25-0,40/heure

0,1-0,16/heure

Anesthésie caudale chirurgicale

2,5 mg/ml

2-2,5

0,08-1

Rachianesthésie

5 mg/ml

<5 kg

0,5

0,1

5 kg

0,4

0,08

>15 kg

0,3

0,06

* ou 40 kg

** éviter les réinjections,

*** quel que soit le poids de l'enfant, ne pas administrer plus de 150 mg par injection.

Mode et voie d'administration

Voie injectable (sauf voie IV)

Ne pas réutiliser un flacon entamé.

Fréquence d'administration

Fréquence et moment auxquels le médicament doit être administré

La fréquence et le moment auxquels ce médicament doit être administré sont strictement déterminés par le médecin anesthésiste.

La durée du traitement est strictement déterminée par le médecin anesthésiste.

Durée de traitement

DANS TOUS LES CAS, SE CONFORMER STRICTEMENT A LA PRESCRIPTION MEDICALE

Symptômes et instructions en cas de surdosage

Si vous avez utilisé plus de BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable que vous nauriez dû :

Linjection dans le liquide céphalorachidien dune quantité excessive de bupivacaïne est susceptible dentrainer une extension du bloc qui peut conduire à une rachianesthésie totale.

Un surdosage, une injection intravasculaire accidentelle, une absorption systémique anormalement rapide ou une accumulation par élimination retardée peuvent induire des concentrations plasmatiques excessives de bupivacaïne ; il en résulte des signes de toxicité aiguë, pouvant conduire à des effets indésirables très graves. Ces réactions toxiques concernent le système nerveux central et le système cardiovasculaire.

En général avec les anesthésiques locaux, les signes de neurotoxicité précèdent les signes de toxicité cardiaque ; cependant en raison du profil particulier de la toxicité cardiaque de la bupivacaïne et en raison de lassociation relativement fréquente dune anesthésie locale à une sédation voire à une anesthésie générale, en particulier chez lenfant, les signes de toxicité cardiaque peuvent être observés en même temps (voire avant) que les signes de neurotoxicité. Mesurées sur sang veineux, les concentrations circulantes totales de bupivacaïne auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/mL.

Les signes de toxicité peuvent être :

·sur le plan du système nerveux central : nervosité, agitation, bâillements, tremblements, appréhension, mouvements involontaires des globes oculaires, besoin irrésistible de parler, maux de tête, nausées, bourdonnements doreille. Ces signes dappel nécessitent une surveillance attentive pour prévenir une éventuelle aggravation : convulsions, puis défaillance du système nerveux central.

·sur le plan respiratoire : tachypnée, puis apnée (accélération puis arrêt plus ou moins prolongé de la respiration).

·sur le plan cardiovasculaire : accélération du rythme cardiaque, hypotension artérielle pouvant aboutir à un collapsus (malaise avec chute de la tension artérielle), troubles cardiaques (extrasystoles ventriculaires), fibrillation ventriculaire, trouble de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire). Ces manifestations cardiaques peuvent aboutir à un arrêt cardiaque.

Les manifestations toxiques neurologiques sont, en règle générale, contemporaines des manifestations cardiaques.

Les concentrations plasmatiques auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/mL.

Instructions en cas d'omission d'une ou de plusieurs doses

Sans objet.

Risque de syndrome de sevrage

Sans objet.

4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?  Retour en haut de la page

Description des effets indésirables

Comme tous les médicaments BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable est susceptible davoir des effets indésirables, bien que tout le monde ny soit pas sujet.

Les effets indésirables liés aux anesthésiques locaux sont très rares en labsence de surdosage, dabsorption systémique anormalement rapide ou dinjection intravasculaire accidentelle ; dans ces cas, ils peuvent être très graves, notamment sur les plans cardiaque et neurologique.

Les effets indésirables observés en labsence de surdosage sont :

·très fréquemment : chute de la tension artérielle, nausées,

·fréquemment : maux de tête, sensations de picotements, vertiges, ralentissement ou augmentation du rythme cardiaque, vomissement, rétention urinaire, hyperthermie,

·peu fréquemment : diminution de la sensibilité cutanée,

·rarement : réactions allergiques (choc anaphylactique), strabisme, vision double.

De plus, les complications neurologiques suivantes peuvent survenir après une anesthésie épidurale ou une rachianesthésie. Ces complications peuvent être lentement réversibles ou persister définitivement.

·inflammation d'un nerf,

·maladie des nerfs,

·paralysie des membres inférieurs,

·syndrome partiel ou complet de la queue de cheval se manifestant par la rétention urinaire, une incontinence fécale et urinaire, la perte des sensations périnéales et des fonctions sexuelles, anesthésie persistante, paresthésie, faiblesse, paralysie des membres inferieurs et perte du contrôle des sphincters. Tous ces symptômes peuvent être irréversibles ou incomplètement, lentement résolutifs.

·Hématome intracrânien.

Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, ou si certains effets indésirables deviennent graves, veuillez en informer votre médecin, ou votre pharmacien.

Déclaration des effets secondaires

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.ansm.sante.fr. En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage dinformations sur la sécurité du médicament.

5. COMMENT CONSERVER BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?  Retour en haut de la page

Tenir hors de la portée et de la vue des enfants.

Date de péremption

Ne pas utiliser BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable après la date de péremption mentionnée sur la boîte.

Conditions de conservation

Sans objet.

Si nécessaire, mises en garde contre certains signes visibles de détérioration

Les médicaments ne doivent pas être jetés au tout à l'égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien ce qu'il faut faire des médicaments inutilisés. Ces mesures permettront de protéger l'environnement..

6. INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES  Retour en haut de la page

Liste complète des substances actives et des excipients

Que contient BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable ?

La substance active est:

Chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté .............. 5,28 mg

Quantité correspondant à chlorhydrate de bupivacaïne anhydre .............. 5,00 mg

Pour 1 ml.

Les autres composants sont:

Chlorure de sodium, hydroxyde de sodium, eau pour préparations injectables.

Forme pharmaceutique et contenu

Qu'est-ce que BUPIVACAINE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable et contenu de l'emballage extérieur ?

Solution injectable.

Nom et adresse du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché et du titulaire de l'autorisation de fabrication responsable de la libération des lots, si différent

Titulaire

LABORATOIRE AGUETTANT

1, RUE ALEXANDER FLEMING

69007 LYON CEDEX

Exploitant

LABORATOIRE AGUETTANT

1, RUE ALEXANDER FLEMING

69007 LYON CEDEX

Fabricant

LABORATOIRE AGUETTANT

1, RUE ALEXANDER FLEMING

69007 LYON CEDEX

Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen

Sans objet.

Date dapprobation de la notice

La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est le {date}.

AMM sous circonstances exceptionnelles

Sans objet.

Informations Internet

Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de lAfssaps (France).

Informations réservées aux professionnels de santé

Sans objet.

Autres

Sans objet.

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Source : ANSM