Caroube
Portrait de cgelitti
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29/05/2008: Le diabète existe probablement depuis que l'homme existe, car aussi loin que nous puissions remonter dans l'histoire de l'humanité, nous semblons trouver des signes de l'existence du diabète jusqu'au temps de l'ancienne Égypte, soit plus de 2000 ans avant Jésus-Christ. Le Dr. Serge revient sur le diabète qui touche de plus en plus de camerounais

Pierre EVEMBE : Parlez nous de l'historique de cette maladie mal connue chez nous au Cameroun, bien que très présente.

Dr. Serge EMALEU : Le mot diabète remonte à la civilisation grecque, particulièrement à Aretaeus qui donne le mot diabète. Ce mot signifie "passer à travers". Il faut préciser que les médecins "de cette époque" pensaient qu'il existait un conduit entre le tube digestif et la vessie, ce qui pouvait expliquer pourquoi les diabétiques buvaient et urinaient tant.

Il faut noter que les anciens médecins hindous dans les millénaires précédant Jésus-Christ avaient déjà décrit cette maladie. Ainsi ils notaient que lorsque les personnes urinaient beaucoup et qu'ils avaient des urines sucrées, il s'en suivait une maladie incurable avec un fort taux de mortalité.

Les médecins hindous avaient noté deux types de maladie avec des urines sucrées, l'une chez le jeune enfant qui était rapidement mortelle et l'autre chez l'adulte obèse qui était plus lentement mortelle.

Le nom de diabète « mellitus » remonte au 16ième ou 17ième siècle lorsque le Dr Thomas Willis, médecin personnel du roi Charles II d'Angleterre, décrivit que l'urine diabétique ¨était merveilleusement sucrée comme si elle était imprégnée de miel ou de sucre¨ et à ce moment il ajouta le nom de "diabète mellitus" à l'opposée du diabète salé compatible avec la maladie du diabète insipide qui apporte une grande quantité d'urine plutôt salée.

Durant le 18ième siècle, les médecins s'aperçurent que les patients présentant du diabète mellitus abaissaient leurs symptômes lorsqu'ils diminuaient leur consommation de sucre. Différentes diètes utilisées à cette époque permettaient de plus un amaigrissement.

À la fin du 19ième siècle, les chercheurs se sont aperçus que c'était la glande appelée pancréas qui était responsable du contrôle du sucre. Ils notèrent qu'en enlevant le pancréas des chiens, ceux-ci devenaient diabétiques. À partir de ce moment, les chercheurs se mirent à chercher cette molécule appelée "Insuline" qui était responsable de la régularisation du sucre au niveau sanguin.

Nous pouvons être fiers de nos chercheurs canadiens, Frédéric Grant Banting et Charles Herbert Best qui ont réussi à isoler et à mettre au point une méthode de préparation des extraits pancréatiques à la fois sûre et efficace pour la production d'insuline. Cette préparation fut découverte en 1921, cela leur a valu un prix Nobel.

Le 11 janvier 1922, de l'insuline fut injectée à Léonard Thompson, un garçon de 14 ans en état d'acidocétose et à l'article de la mort. À ce moment, l'insuline lui sauva la vie et depuis ce jour, des milliers d'êtres humains sont traités à l'insuline pour contrôler le diabète. Ce fut une découverte très importante pour les diabétiques de type 1 qui purent survivre à l'apparition de leur maladie.

Après l'apparition d'un traitement, le corps médical s'est aperçu graduellement que les patients mouraient peu de problèmes d'acidocétose et de coma diabétique mais que des complications à long terme apparaissaient au niveau oculaire, au niveau rénal, au niveau cardio-vasculaire.

Il faut noter que dans les années 1940 à 1950, il y eut apparition de médicaments antidiabétiques provenant de différents ancêtres, des médicaments sous forme de glyburide et de biguanide.

Le corps médical s'est vite rendu compte qu'il ne suffisait pas de contrôler l'acidocétose et le coma diabétique pour éviter les complications. Graduellement, nous nous sommes aperçus qu'il faudrait normaliser idéalement les glycémies chez tout patient diabétique pour éviter les complications à long terme. Chez les diabétiques de type I, c'est en 1993 que cette preuve médicale s'est faite par une étude américaine qui a donné des résultats fort concluants

P. E. : Comment définissez vous cette maladie?

Dr. S. E. : Le diabète sucré est une affection chronique, caractérisée par une insuffisance absolue ou relative de la sécrétion en insuline , dont l'une des conséquences est l'hyperglycémie (permanente dans le nycthémère ou seulement post-prandiale) qui peut s'accompagner ou non de glycosurie .

On dit qu'une personne est diabétique quand son taux de glucose dans le sang (ou glycémie), à jeun, est supérieure à 1,26g/l ou 7 mmol/l.

Ce chiffre a été retenu par les experts parce que c'est à partir de cette valeur seuil qu'apparaît le risque de survenue de complications micro vasculaires.

L'insuline est une hormone hypoglycémiante qui agit lorsqu'il y'a une augmentation de l'utilisation tissulaire du glucose. La teneur du sang en glucose ou la glycémie est normalement comprise entre 0,8 et 1g/l. Quand la glycémie augmente, le pancréas agit en sécrétant l'insuline qui aura alors pour rôle de ramener le taux à la normale. Une insuffisance en insuline provoque donc une accumulation de sucre dans le sang, laquelle se traduit par un diabète.

(Glycosurie : présence de glucose dans les urines excédant les simples traces normalement présentes dans les urines de l'homme sain.)

P. E. : Quelles sont les formes de diabètes connues ?

Dr. S. E. : On distingue deux formes principales de diabète :

* le diabète insulinodépendant ou diabète sucré de type I qui survient lorsque le pancréas ne produit pas l'insuline indispensable à la survie. Dans ce cas, il faut administrer l'insuline pas injection. Le type I est plus fréquent chez l'enfant et l'adolescent et concerne 10 à 15 % des diabétiques.

On note des antécédents chez les parents de premier degré dans 8% des cas, un peu plus souvent du côté paternel.

On note également une proportion non négligeable de sujets ne présentant ni le phénotype HLA DR3, ni le phénotype HLA DR4.

Le déterminisme génétique existe donc.

Les mécanismes d'action mettraient probablement en jeu une auto-immunité dirigée contre les cellules de Langerhans du pancréas, et entraînant donc une baisse de la sécrétion d'insuline.

* le diabète non insulinodépendant ou diabète de type II qui survient lorsque l'organisme est incapable de fournir assez d'insuline pour répondre aux besoins ou d'utiliser comme il convient l'insuline produite. Cette affection peut-être maîtrisée par un régime alimentaire spécial, des médicaments par voie orale et des exercices physiques systématiques. Le diabète de type II touche avant tout l'adulte, et il s'agit de loin la forme la plus fréquente de diabète, présente chez 85 à 90% de tous les diabétiques.

Il peut être décrit en trois étapes principales :

la prédisposition : elle obéit à des facteurs génétiques et environnementaux,

la maladie déclarée non encore compliquée : au cours de cette période, le contrôle de la glycémie est encore possible et efficace,

l'apparition des complications dégénératives communes à toutes les formes de diabètes et des déficiences graves (cécité, amputation, insuffisance coronarienne...).

P. E. : Quelles sont les autres formes de diabète ? Autres diabètes :

Dr. S. E. : Nous avons :

* diabète sucré lié à la malnutrition

* autres types de diabètes associés à certains états et syndromes : affections pancréatiques, affections d'étiologie virale, affections provoquées par un médicament ou une substance chimique, anomalie de l'insuline et de ses récepteurs, syndrome d'origine génétique...

* diabète insipide lié à une réduction ou suppression de la sécrétion d'hormone antidiurétique (ADH). Il se traduit par une polyurie mais sans hyperglycémie.

P. E. : Qu'en est il de l'épidémiologie du Diabète chez nous au Cameroun?

Dr. S. E. : Le diabète concerne Au Cameroun environ 1 millions de personnes malades ou susceptibles de l'être, repartis entre:

* diabétiques de type I,

* diabétiques de type II traités par insuline,

* diabétiques de type II traités par antidiabétiques oraux,

* diabétiques de type II traités par mesures hygiéno-diététiques,

* diabétiques de type II méconnus et non traités, essentiellement du fait d'une symptomatologie peu bruyante

Et les prévisions ne sont pas bonnes : les épidémiologistes annoncent que le nombre de diabétiques dans notre pays le Cameroun pourrait doubler d'ici 2013. Une augmentation qui peut s'expliquer à la fois pour des raisons sociologiques liées au mode de vie, pour des raisons démographiques et pour des raisons médicales liées à un meilleur dépistage pour ceux qui ont accès aux soins médicaux.

Toutes formes confondues, il est intéressant de noter que la fréquence des diabètes dans la population Camerounaise augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 70 ans.

Diabète non insulino dépendant ou de type II

* La prévalence du diabète de type II augmente dans notre pays de 5 à 6 % par an.

* Environ 60% des diabétiques de type II présentent une obésité.

* Environ 50% d'entre eux souffrent d'une hypertension artérielle,

* et 30% bénéficient d'un traitement pour une dyslipidémie.

* La moyenne d'âge des patients diabétiques de type II est d'environ 55 ans.

P. E. : Quels sont les critères de diagnostic et dépistage du diabète de type II ?

Dr. S. E. : L'OMS a défini deux principaux critères de diagnostic :

* Dosage de la glycémie plasmatique à jeun en laboratoire après 8 à 12 heures de jeûne

si la glycémie à jeun est inférieure à 1,10 g/l, le sujet est "normal",

si la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l, le sujet est diabétique,

si la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l, le sujet est classé comme atteint d'hyperglycémie à jeun (intolérance au glucose). Ces sujets ne sont pas diabétiques mais sont à haut risque de le devenir en l'absence de mesures hygiéno-diététiques.

Pour les valeurs limites, il est indispensable, avant de poser un diagnostic, de confirmer en faisant faire un nouveau dosage quelques semaines plus tard.

* Dosage de la glycémie mesurée deux heures après l'administration par voie orale d'une dose d'épreuve de 75g de glucose (glycémie post prandiale). Le problème dans cette méthode est que les valeurs limites fixées (deux heures après charge) proviennent d'études épidémiologiques portant sur un nombre d'individus relativement faible.

P. E. : Quelles sont a votre avis les stratégies de dépistage du Diabète de Type II que vous recommandez?

Dr. S. E. : Le dépistage du diabète doit être ciblé c'est à dire réservé aux sujets à haut risque d'être ou de devenir diabétiques de type II. Le but est donc de repérer les sujets à risque. Le diabète de type II survient habituellement après l'âge de 40 ans. C'est donc chez des sujets ayant atteint ou dépassé cet âge qu'il doit être recherché.

Doivent aussi être dépistés :

* les sujets ayant un membre de leur famille atteint de diabète,

* les sujets hypertendus sous traitement médicamenteux fréquemment en surpoids.

La prise en charge d'un patient diabétique est complexe et nécessite de la compréhension car c'est une longue maladie. Son traitement quotidien altère profondément la qualité de vie du diabétique. Il faut qu'il soit global, dirigé contre tous les facteurs de risque, pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires de la maladie.

Les outils de prise en charge : principes hygiéno-diététiques.

- réduction de l'excès pondéral : "des régimes modérément restrictifs entraînent de meilleurs résultats à long terme et induisent moins d'effets secondaires que les restrictions alimentaires sévères".

- répartition des nutriments : concernent à la fois les patients en surpoids et les patients à poids normal (accord d'expert). La répartition recommandée entre les apports respectifs des glucides et des lipides alimentaires doit tenir compte du profil des habitudes alimentaires du patient.

- l'observance diététique : il est recommandé pour l'améliorer d'assurer un suivi diététique régulier et de coupler aux conseils diététiques des conseils d'activité physique (accord d'expert).

- l'activité physique : la pratique d'une activité sportive est recommandée dans les cas où elle est applicable.

P. E. : Quelles sont les stratégies de prise en charge du patient Diabétique de Type II ?

Dr. S. E. : - 1ère étape : non pharmacologique

Quand par exemple un diabète de type II est diagnostiqué, on a recours tout d'abord à un traitement non pharmacologique. Pendant 4 à 6 mois, le patient diabétique doit respecter les règles hygiéno-diététiques citées ci-dessus : régime réduisant les aliments gras, les boissons sucrées et alcoolisées, la reprise d'une activité physique régulière pendant 30 à 45 minutes, 3 à 4 jours par semaine.

Ceci permettra une perte de poids et une significative réduction des valeurs glycémiques, tensionnelles et lipidiques. En cas d'échec après 4 à 6 mois, il faut alors opter pour un traitement médicamenteux.

- 2ème étape : monothérapie orale

On dispose actuellement de médicaments antidiabétiques actifs par voie orale à action hypoglycémiante :

Hypoglycémiants per os

* Biguanides : ils améliorent la sensibilité à l'insuline.

* Sulfamides hypoglycémiants : ils stimulent la sécrétion d'insuline et ont une activité hypoglycémiante plus marquée.

* Inhibiteurs des a-glucosidases : ils ont une activité hypoglycémiante plus faible.

* Insulino-secrétagogues (glinidines) : ils sont surtout actifs sur l'hyperglycémie post prandiale.

Ces médicaments utilisés en monothérapie permettent d'obtenir un contrôle glycémique correct qui est évalué tous les 4 mois par un dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).

* l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure ou égale à 6,5%

* lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 et 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut-être envisagée en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de traitement envisagé

* lorsque l'HbA1c est supérieure à 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée (accord professionnel).

- 3ème étape : bithérapie orale

En cas d'échec primaire ou secondaire de la monothérapie orale initiale, il est recommandé de prescrire une bithérapie orale c'est à dire d'associer entre elles deux classes d'hypoglycémiants.

* biguanides et sulfamides,

* biguanides et inhibiteurs des a-glucosidases,

* sulfamides et inhibiteurs des a-glucosidases.

- 4ème étape : insulinothérapie

Si un diabétique de type II demeure mal équilibré, il faut passer à un traitement par l'insuline. L'insulinothérapie permet d'obtenir une amélioration nette du contrôle glycémique. Si ce n'est pas le cas, on peut associer à l'insulinothérapie la prescription de biguanides qui en potentialisent l'action.

P. E. : Quelle est la Prise en charge globale du risque cardiovasculaire?

Dr. S. E. : La correction de l'hyperglycémie n'est pas le seul élément à prendre en compte. Il y'a aussi la nécessaire prise en charge globale du risque cardiovasculaire.

* l'arrêt du tabac est impératif : le traitement des patients dépendants fera appel prioritairement aux dispositifs transdermiques de nicotine (niveau de preuve C).

* l'hypertension artérielle même légère doit être traitée : l'utilisation des bêtabloquants, des diurétiques ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion est recommandée en traitement de première intention de l'hypertension artérielle (niveau de preuve A).

* traiter les anomalies lipidiques : le traitement de la dyslipidémie fait appel en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire, aux statines en cas d'hyper LDL-cholestérolémie (isolée ou associée à une hypertriglycéridémie < 3 g/l) et aux fibrates en cas d'anomalie prédominante des triglycérides (> 3 g/l) isolée ou associée à une hypercholestérolémie.

* bénéficier d'un traitement anti-agrégant plaquettaire pour les diabétiques atteints de complications cardiovasculaires ou à haut risque d'en être atteint : l'aspirine à la dose de 75 mg à 160 mg/jour est recommandée en prévention (niveau de preuve A).

* L'utilisation de bêtabloquants est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien et après infarctus du myocarde.

* La prévention et le traitement de la micro angiopathie diabétique (rétinopathie et néphropathie) reposent sur un équilibre glycémique et un contrôle tensionnel stricts.

P. E. : Quelles sont les Principales complications du Diabète?

Dr. S. E. : Les principales complications sont de deux ordres :

1-Complications aiguës du diabète insulinodépendant, Ce sont des urgences métaboliques (malaise voire comas) par hyperglycémie et acidocétose (insuline non prescrite ou insuffisamment dosée) mais aussi par hypoglycémie résultant de l'administration de quantités inadaptées d'insuline.

2-Complications chroniques et dégénératives des diabètes,

* la rétinopathie diabétique qui est la principale cause de cécité et de troubles visuels,

* l'insuffisance rénale liée à la gravité et à la durée de la maladie,

* la cardiopathie responsable dans les pays industrialisés de 75 % des décès,

* les neuropathies diabétiques qui sont probablement les complications les plus courantes du diabète. Selon certaines études, 50 % des diabétiques voir plus en souffrent à des degrés divers,

* l'ulcération des pieds et l'amputation.

P. E. : Quel bilan initial est souhaitable chez tout patient Diabétique?

Dr. S. E. : L'Appréciation de l'équilibre glycémique : glycémie à jeun, glycémie postprandiale, hémoglobine Alc (glyquée).

Le Bilan lipidique: aspect du sérum, concentration de cholestérol total, de triglycérides, d'HDL-cholestérol par une méthode de précipitation (phosphotungstate). Le LDL cholestérol sera calculé selon la formule de Friedwald (LDL cholestérol = cholestérol total - HDL cholestérol- (triglycérides/5) dans laquelle les concentrations sont exprimées en g/l. Cependant, en cas d'hypertriglycéridémie supérieure à 3 g/l, cette formule n'est plus utilisable.

L?Evaluation clinique du risque vasculaire : antécédents familiaux, sédentarité, tabagisme, index de masse corporelle (poids/taille2), période ménopausique chez la femme, rapport taille/hanche, tension artérielle. Dosage de la micro albuminurie.

P. E. : Quelles sont les Associations entre hypertension artérielle et autres facteurs de risque cardio-vasculaire chez les diabétiques?

Dr. S. E. : La proportion de sujets hypertendus est plus élevée parmi les sujets ayant une intolérance au glucose et encore plus élevée chez les DNIDs que parmi les sujets ayant une tolérance au glucose normale.

Cette association entre intolérance au glucose et hypertension artérielle est indépendante de l'âge, de l'obésité et des traitements antihypertenseurs. Inversement, la prévalence de l'intolérance au glucose est beaucoup plus élevée parmi les hypertendus non traités et encore plus élevés parmi les hypertendus traités que chez les sujets normotendus.

Une insulino résistance et une hyper insulinémie se rencontrent très souvent dans le diabète de type 2 et l'intolérance au glucose. Une augmentation des taux d'insuline lors d'une hyperglycémie provoquée par voie orale a aussi été mise en évidence dans l'hypertension artérielle, après prise en compte de l'effet de la surcharge pondérale, de l'âge du sexe et de la tolérance au glucose.

Ceci suggère bien l'existence d'une insulino résistance dans l'hypertension artérielle essentielle. Il existe une association qui n'est pas fortuite entre hyperinsulinisme, intolérance au glucose ou diabète non insulinodépendant, hypertriglycéridémie, baisse du HDL cholestérol, répartition androïde des graisses (appréciée par le rapport tour de taille/ tour de hanches) et hypertension artérielle qui aurait comme substratum commun l'insulino résistance, nommée "syndrome métabolique" ou " syndrome d'insulino résistance».

P. E. : Que dire de l'atteinte nerveuse chez le sujet Diabétique?

Dr. S. E. : Il est plus juste de parler des neuropathies diabétiques que de la neuropathie diabétique périphérique tellement sont diverses les manifestations neurologiques observées. On distingue les troubles sensitifs, moteurs, des anomalies des réflexes, des troubles trophiques, et l'atteinte des paires nerveuses crâniennes.

Les troubles sensitifs sont avant tout subjectifs. Les douleurs constituent la plus fréquente des manifestations nerveuses:

* les paresthésies sont à type de fourmillements (impatience des membres inférieurs, jambes sans repos), d'engourdissements, d'impression de pieds morts, de sensations thermiques, de marche sur du coton...

* des douleurs diffuses, d'allure musculaire, accompagnées d'hyperalgies cutanées et musculaires sans déficit objectif;

* des douleurs d'allure névralgique, survenant par paroxysmes, parfois très violentes comparées à des déchirements, des broiements;

* très souvent des douleurs causalgiques donnant une sensation de brûlure, d'élancements, de picotements (aiguille, punaise...) s'exacerbant la nuit et souvent atténuées par la marche, l'exercice musculaire.

P. E. : Quels sont les Effets bénéfiques de l'activité physique régulière chez le sujet atteint de Diabète non insulino-dependant (DNID)?

Dr. S. E. : L'exercice physique réalisé en aigu possède un effet hypoglycémiant chez le sujet DNID comme chez le sujet sain. Cet effet est comparativement plus important chez le patient DNID du fait d'une atténuation de la diminution des concentrations plasmatiques d'insuline habituellement observée au cours de l'effort musculaire.

Lorsque l'exercice est réalisé après le repas, des effets favorables ont été observés non seulement sur la glycémie mais également sur l'insulinémie post-prandiale. Devlin a montré qu'un exercice intense, déplétif en glycogène diminue la glycémie à jeun et augmente la sensibilité périphérique et hépatique à l'insuline 12 à 16h plus tard. Ainsi, l'exercice musculaire peut aider les patients à contrôler la glycémie au jour le jour.

P. E. : Quels sont les types d'activités recommandés ?

Dr. S. E. : Il faudra privilégier les exercices d'endurance (cyclisme, marche à pied, jogging, natation, golf) par opposition aux efforts de résistance comme l'haltérophilie, le lancer de poids ou la musculation qui sont des activités hyperglycémiantes pouvant avoir des conséquences cardiovasculaires et orthopédiques néfastes, peuvent se concevoir après réadaptation cardio-respiratoire à l'effort et s'ils sont associés à une activité d'endurance.

La plupart des jeux de ballon impliquent habituellement des exercices intermittents constitués par des phases d'exercice intense (anaérobie) entrecoupés de courtes périodes de repos ou d'effort musculaire modéré, ont l'avantage d'être ludiques et d'augmenter la pratique d'une activité physique régulière. L?intensité de l'effort doit être faible au début, puis progressivement croissante pour atteindre 70% de la puissance maximale.

L'objectif est d'atteindre une durée supérieure à 30 min pour induire les effets métaboliques favorables. Une période d'échauffement et de récupération active après l'exercice serait recommandée pendant 5 à 10 min pour diminuer les douleurs musculaires et ostéoarticulaires ainsi que le risque d'hypotension orthostatique en fin d'exercice, il s'agit par exemple de marcher pour les coureurs ou de pédaler contre une faible résistance pour les cyclistes. La fréquence moyenne recommandée est de 3 séances d'exercice par semaine.

P. E. : Quelles sont les Interactions, activité physique et médicament, chez le sujet Diabétique non insulino dépendant?

Dr. S. E. : Les sulfamides hypoglycémiants sont susceptibles d'induire une hypoglycémie lorsque les patients sont bien équilibrés. Dans ce cas la posologie doit être adaptée : diminution de moitié de la dose, voire suppression de la prise précédent l'exercice.

Il est par ailleurs possible qu'une diminution des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque l'entraînement est efficace sur le contrôle métabolique. L'utilisation de bêta bloquants comme antihypertenseur est à déconseiller compte tenu de la mauvaise tolérance à l'effort qu'ils induisent.

P. E. : Quels sont les objectifs de l'activité physique chez le Diabétique insulino dépendant?

Dr. S. E. : L'un des objectifs majeurs du traitement du diabète insulinodépendant est de permettre aux patients d'avoir un mode de vie aussi proche que possible de la normale. Lors de la découverte du diabète, les patients sont jeunes souvent physiquement actifs et participent à des activités sportives ou récréatives.

La poursuite de telles activités nécessite que le patient ait conscience des deux risques métaboliques de l'exercice musculaire: d'une part l'hypoglycémie qui nécessite d'adapter les doses d'insuline et d'ingérer des glucides avant, pendant et après l'activité physique, et d'autre part, l'aggravation de l'hyperglycémie, voire l'apparition d'une cétose lorsque le diabète est mal équilibré.

Par ailleurs, l'exercice musculaire intense est hyperglycémiant. Dès lors le médecin est sollicité pour répondre de manière précise aux questions posées par les patients: de combien faut-il diminuer les doses d'insuline lorsqu'un exercice d'une intensité donnée est réalisé pendant un temps donné? Quelle doit être la quantité d'hydrates de carbone à ingérer et à quelle fréquence.

P. E. : Quelles sont les Particularité de l'exercice musculaire chez le patient atteint de DID?

Dr. S. E. : Chez le patient DID, les concentrations plasmatiques d'insuline correspondent à l'insuline injectée et donc ne diminuent pas pendant l'exercice musculaire. Les risques d'hypoglycémie sont par conséquents majeurs si le patient ne diminue pas les doses d'insuline et/ou ne se supplémente pas en hydrates de carbone.

L'hypoglycémie peut survenir dans les heures qui suivent l'arrêt de l'exercice, en particulier la nuit si l'exercice est réalisé en fin d'après-midi ou dans la soirée, et cela même si les doses d'insuline ont été diminuées mais insuffisamment .

A l'opposé, les patients qui commencent l'activité musculaire avec une glycémie élevée et la présence d'une cétonurie aggravent le déséquilibre du diabète pendant l?effort. En effet, la lipolyse et la cétogenèse activées par la carence en insuline vont être stimulées pendant l'exercice sous l'effet des hormones de la contre régulation.

P. E. : Quels Facteurs influencent les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire chez le patient atteint de DID?

Dr. S. E. : De nombreux facteurs influencent les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire: la durée et l'intensité de l'effort physique, le moment ou il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection d'insuline ; le type de traitement insulinique, à savoir le nombre d'injections par jour, s'il s'agit d'un traitement par pompe sous cutanée ou par insuline analogue; la glycémie au début de l'exercice; le poids, la taille et la condition physique du patient.

La condition de la pratique du sport est un paramètre capital. S'agit-il d'une activité sportive occasionnelle, d'un entraînement ou d'une compétition? Il peut par ailleurs exister des problèmes liés à la résorption de l'insuline: la profondeur de l'injection, le site, l'atmosphère chaude ou froide....

L'existence de tous ces paramètres expliquent pourquoi il est difficile de codifier l'adaptation des doses d'insuline et/ou les apports en hydrates de carbone, et que seuls des conseils personnalisés peuvent être donnés. Ces conseils devront être "validés" ou modifiés en fonction des résultats de l'auto surveillance glycémique.

P. E. : Y a t ils des réajustements des doses d'insuline a faire dans ce cas?

Dr. S. E. : Chez les patients pratiquant une activité physique occasionnelle, les conseils d'adaptation des doses d'insuline reposent sur des études dans lesquelles un exercice de faible intensité a été évalué.

Lorsque l'exercice est réalisé 90 min après le petit déjeuner (55% VO2max) et que le patient est traité par 3 injections d'insuline rapide avant chaque repas et une injection de NPH le soir, il est possible de diminuer de plus de 50% la dose d'insuline du matin sans risque de décompensation du diabète ni risque d'hypoglycémie, à condition que la glycémie capillaire au lever soit dans des valeurs proche de la normale.

Lorsque ce type d'exercice est réalisé en fin de matinée (3 heures après le petit déjeuner), il n'est pas obligatoire de modifier l'insuline rapide du matin car le risque hypoglycémique au cours de l'effort est faible. L'adaptation des doses d'insuline est plus difficile à gérer chez les patients traités par deux injections d'insuline intermédiaire par jour.

La diminution des doses d'insuline doit être modérée (environ 10-20 % de la dose habituelle) et d'autant plus prudente que l'activité a lieu à distance de l'injection, par exemple l'après-midi. Chez ces patients, la pratique régulière d'un sport peut les motiver à accepter un schéma insulinique comprenant au moins trois injections par jour plus efficace dans la prévention des complications microangiopathiques du diabète. .

P. E. : Quelles sont les Adaptations diététique à faire dans ce cas ?

Dr. S. E. : L'adaptation diététique repose essentiellement sur l'apport de glucides et sur l'hydratation. L'apport de glucides devra tenir compte de la durée et du type d'activité, les activités d'endurance forte (70-75% VO2max) étant les plus consommatrices, du " statut insulinique " (diminution ou non des doses), et de la condition de la pratique du sport (loisir, entraînement ou compétition).

P. E. : Comment varient les ajustements de l'insuline par rapport à la durée de l'effort physique chez les Diabétiques insulino dépendants?

Dr. S. E. : Pour une Activité physique de durée brève, inférieure à 1 heure (natation, gymnastique)

Quinze à 30 minutes avant l'effort, la prise d'un supplément de 15- 20 g de glucides en plus de la ration habituelle si la glycémie capillaire est inférieure à 6-8 mmol/l. Lorsqu'une diminution importante de la dose d'insuline à été réalisée et que l'activité est réalisée rapidement après le repas, ou lorsque l'exercice est effectué au moment où l'action de l'insuline est minimale (à distance des repas en fin d'après-midi voire le matin à jeun), l'ingestion de glucides n'est en général pas nécessaire.

L'effort bref, inférieur à 20 minutes, ne nécessite pas d'apport de glucides supplémentaire.

* Pour un efforts brefs et répétés sur une durée prolongée (Football, etc..)

Il est alors primordial de préserver les réserves en glycogène pendant et après l'effort. Lors des arrêts temporaires (mi-temps), il faut se réhydrater et absorber une collation suffisante pour la poursuite de l'effort (par exemple, 30g de glucides à index glycémique élevé).

* Pour un efforts prolongés d'une durée de quelques heures,

Il est conseillé d'augmenter la ration glucidique (sucres complexes) de l'avant dernier repas et du dernier repas avant l'exercice pour assurer des réserves en glycogène suffisantes. La prise de glucides exogènes sera régulière avec un apport fractionné de 15 à 30g de glucides toutes les 30 à 45 minutes.

Des collations de conservation, de transport et d'assimilation faciles seront utilisées selon le goût du sujet. Les glucides seront à index glycémique élevé ou mixte (exemples : barres de céréales, pâtes de fruits). Les seules études réalisées à l'heure actuelle chez le diabétique portent sur le glucose et le saccharose qui sont des sucres à index glycémique élevé.

Le repas de midi souvent pris en plein air devra apporter suffisamment de glucides. Il faut boire avant d'avoir soif (1/2 l par heure conseillé). Il faudra tenir compte des éléments extérieurs qui peuvent modifier la dépense énergétique et l'hydratation.

Pierre EVEMBE

Dr Serge Blaise EMALEU

Department of Genetics/Immunology

Stanford University, School of Medicine

Palo-Alto, CA 94305-5318

California- USA

Caroube
Portrait de cgelitti
Exact kidi en effet et des études montrent que de dormir trop peu a tendance à favoriser, sur le long terme la résistance à l'insuline, caractéristique du diabète de type 2.

Moi ce que je dis ce n'est bien sûr pas que tous les diabètes soient causés par les vaccins mais un bon % des diabètes de type 1 ça oui.
Je persiste et signe!
Des études accablantes existent....
Caroube
Portrait de cgelitti
Je ne vois pas bien en quoi le fait de remettre ce long post infirmerait ce que j'ai écrit en tout cas.
Oui il y a bien un lien entre vaccins et diabète, c'est évident et je dirais même plus, c'est scientifiquement prouvé....

Si les pays du Sud sont en train de nous rattraper de ce côté c'est surtout parce que le PEV (programme élargi de vaccination de sainte OMS) s'étoffe sans cesse un peu plus et que les gens avec ZERO VACCIN dans le monde ça devient quasiment impossible à trouver!!

Bien à vous
Caroube
Portrait de cgelitti
Rappelons que le diabète infantile (de type 1 donc) a + que doublé ces 15 dernières années chez les moins de 5 ans et plus encore chez les enfants de moins de 1 an or justement, COMME PAR HASARD, cela fait une quinzaine d'années justement que les vaccins:

- antihépatite B et
- anti haemophilius influenza de type b (Hib)

sont faits à de + en + d'enfants,

2 vaccins pour lesquels les études rigoureuses de JB Claessen ont démontré qu'ils favorisaient le diabète infantile et juvénile de façon significative, raison pour laquelle, comme à chaque fois qu'une (des nombreuses) étude démontre un danger vaccinal, l'OMS a tenté de noyé le poisson et à même réprimandé le chercheur.

Alors, que les vaccins ne soient pas la seule cause de diabète et que les premiers cas de diabète aient été décrits bien avant l'apparition du moindre vaccin, nous en conviendront tous MAIS ceci ne doit nullement masquer que les vaccins sont UNE DES CAUSES du diabète , surtout du diabète de type 1 (auto-immunité)et fort probablement pas aussi mineure qu'on pourrait l'imaginer.

Sachons le pour:

- éviter la vaccinomanie pour tous.
A ce sujet, chacun gagnera à avoir au moins lu l'excellent petit livre "Qui aime bien vaccine peu" du groupe médical suisse de réflexion sur les vaccins (Jouvence)

- ne surtout jamais vacciner les enfants aux antécédents familiaux ou à fortiori personnels de diabète de type 1, avec les vaccins précités et, de façon générale éviter de vacciner quiconque à des antécédents quels qu'ils soient de la moindre affection auto-immune car "le jeu n'en vaut pas la chandelle"

Bonne santé à tous, en pleine lucidité!!
tino
Portrait de cgelitti
[QUOTE=Gia] http://www.crtv.cm/cont/nouvelles/nouvelles_sol_fra.php?show Section=art&idField=1014&table=noticias
29/05/2008: Le diabète existe probablement depuis que l'homme existe, car aussi loin que nous puissions remonter dans l'histoire de l'humanité, nous semblons trouver des signes de l'existence du diabète jusqu'au temps de l'ancienne Égypte, soit plus de 2000 ans avant Jésus-Christ. Le Dr. Serge revient sur le diabète qui touche de plus en plus de camerounais
Pierre EVEMBE : Parlez nous de l'historique de cette maladie mal connue chez nous au Cameroun, bien que très présente.

Dr. Serge EMALEU : Le mot diabète remonte à la civilisation grecque, particulièrement à Aretaeus qui donne le mot diabète. Ce mot signifie "passer à travers". Il faut préciser que les médecins "de cette époque" pensaient qu'il existait un conduit entre le tube digestif et la vessie, ce qui pouvait expliquer pourquoi les diabétiques buvaient et urinaient tant.

Il faut noter que les anciens médecins hindous dans les millénaires précédant Jésus-Christ avaient déjà décrit cette maladie. Ainsi ils notaient que lorsque les personnes urinaient beaucoup et qu'ils avaient des urines sucrées, il s'en suivait une maladie incurable avec un fort taux de mortalité.

Les médecins hindous avaient noté deux types de maladie avec des urines sucrées, l'une chez le jeune enfant qui était rapidement mortelle et l'autre chez l'adulte obèse qui était plus lentement mortelle.

Le nom de diabète « mellitus » remonte au 16ième ou 17ième siècle lorsque le Dr Thomas Willis, médecin personnel du roi Charles II d'Angleterre, décrivit que l'urine diabétique ¨était merveilleusement sucrée comme si elle était imprégnée de miel ou de sucre¨ et à ce moment il ajouta le nom de "diabète mellitus" à l'opposée du diabète salé compatible avec la maladie du diabète insipide qui apporte une grande quantité d'urine plutôt salée.

Durant le 18ième siècle, les médecins s'aperçurent que les patients présentant du diabète mellitus abaissaient leurs symptômes lorsqu'ils diminuaient leur consommation de sucre. Différentes diètes utilisées à cette époque permettaient de plus un amaigrissement.

À la fin du 19ième siècle, les chercheurs se sont aperçus que c'était la glande appelée pancréas qui était responsable du contrôle du sucre. Ils notèrent qu'en enlevant le pancréas des chiens, ceux-ci devenaient diabétiques. À partir de ce moment, les chercheurs se mirent à chercher cette molécule appelée "Insuline" qui était responsable de la régularisation du sucre au niveau sanguin.

Nous pouvons être fiers de nos chercheurs canadiens, Frédéric Grant Banting et Charles Herbert Best qui ont réussi à isoler et à mettre au point une méthode de préparation des extraits pancréatiques à la fois sûre et efficace pour la production d'insuline. Cette préparation fut découverte en 1921, cela leur a valu un prix Nobel.

Le 11 janvier 1922, de l'insuline fut injectée à Léonard Thompson, un garçon de 14 ans en état d'acidocétose et à l'article de la mort. À ce moment, l'insuline lui sauva la vie et depuis ce jour, des milliers d'êtres humains sont traités à l'insuline pour contrôler le diabète. Ce fut une découverte très importante pour les diabétiques de type 1 qui purent survivre à l'apparition de leur maladie.

Après l'apparition d'un traitement, le corps médical s'est aperçu graduellement que les patients mouraient peu de problèmes d'acidocétose et de coma diabétique mais que des complications à long terme apparaissaient au niveau oculaire, au niveau rénal, au niveau cardio-vasculaire.

Il faut noter que dans les années 1940 à 1950, il y eut apparition de médicaments antidiabétiques provenant de différents ancêtres, des médicaments sous forme de glyburide et de biguanide.

Le corps médical s'est vite rendu compte qu'il ne suffisait pas de contrôler l'acidocétose et le coma diabétique pour éviter les complications. Graduellement, nous nous sommes aperçus qu'il faudrait normaliser idéalement les glycémies chez tout patient diabétique pour éviter les complications à long terme. Chez les diabétiques de type I, c'est en 1993 que cette preuve médicale s'est faite par une étude américaine qui a donné des résultats fort concluants

P. E. : Comment définissez vous cette maladie?

Dr. S. E. : Le diabète sucré est une affection chronique, caractérisée par une insuffisance absolue ou relative de la sécrétion en insuline , dont l'une des conséquences est l'hyperglycémie (permanente dans le nycthémère ou seulement post-prandiale) qui peut s'accompagner ou non de glycosurie .

On dit qu'une personne est diabétique quand son taux de glucose dans le sang (ou glycémie), à jeun, est supérieure à 1,26g/l ou 7 mmol/l.

Ce chiffre a été retenu par les experts parce que c'est à partir de cette valeur seuil qu'apparaît le risque de survenue de complications micro vasculaires.

L'insuline est une hormone hypoglycémiante qui agit lorsqu'il y'a une augmentation de l'utilisation tissulaire du glucose. La teneur du sang en glucose ou la glycémie est normalement comprise entre 0,8 et 1g/l. Quand la glycémie augmente, le pancréas agit en sécrétant l'insuline qui aura alors pour rôle de ramener le taux à la normale. Une insuffisance en insuline provoque donc une accumulation de sucre dans le sang, laquelle se traduit par un diabète.

(Glycosurie : présence de glucose dans les urines excédant les simples traces normalement présentes dans les urines de l'homme sain.)

P. E. : Quelles sont les formes de diabètes connues ?

Dr. S. E. : On distingue deux formes principales de diabète :

    * le diabète insulinodépendant ou diabète sucré de type I qui survient lorsque le pancréas ne produit pas l'insuline indispensable à la survie. Dans ce cas, il faut administrer l'insuline pas injection. Le type I est plus fréquent chez l'enfant et l'adolescent et concerne 10 à 15 % des diabétiques.

On note des antécédents chez les parents de premier degré dans 8% des cas, un peu plus souvent du côté paternel.
On note également une proportion non négligeable de sujets ne présentant ni le phénotype HLA DR3, ni le phénotype HLA DR4.
Le déterminisme génétique existe donc.

Les mécanismes d'action mettraient probablement en jeu une auto-immunité dirigée contre les cellules de Langerhans du pancréas, et entraînant donc une baisse de la sécrétion d'insuline.

    * le diabète non insulinodépendant ou diabète de type II qui survient lorsque l'organisme est incapable de fournir assez d'insuline pour répondre aux besoins ou d'utiliser comme il convient l'insuline produite. Cette affection peut-être maîtrisée par un régime alimentaire spécial, des médicaments par voie orale et des exercices physiques systématiques. Le diabète de type II touche avant tout l'adulte, et il s'agit de loin la forme la plus fréquente de diabète, présente chez 85 à 90% de tous les diabétiques.

Il peut être décrit en trois étapes principales :
la prédisposition : elle obéit à des facteurs génétiques et environnementaux,
la maladie déclarée non encore compliquée : au cours de cette période, le contrôle de la glycémie est encore possible et efficace,
l'apparition des complications dégénératives communes à toutes les formes de diabètes et des déficiences graves (cécité, amputation, insuffisance coronarienne...).

P. E. : Quelles sont les autres formes de diabète ? Autres diabètes :

Dr. S. E. : Nous avons :    

    * diabète sucré lié à la malnutrition
    * autres types de diabètes associés à certains états et syndromes : affections pancréatiques, affections d'étiologie virale, affections provoquées par un médicament ou une substance chimique, anomalie de l'insuline et de ses récepteurs, syndrome d'origine génétique...
    * diabète insipide lié à une réduction ou suppression de la sécrétion d'hormone antidiurétique (ADH). Il se traduit par une polyurie mais sans hyperglycémie.

P. E. : Qu'en est il de l'épidémiologie du Diabète chez nous au Cameroun?

Dr. S. E. : Le diabète concerne Au Cameroun environ 1 millions de personnes malades ou susceptibles de l'être, repartis entre:

    * diabétiques de type I,
    * diabétiques de type II traités par insuline,
    * diabétiques de type II traités par antidiabétiques oraux,
    * diabétiques de type II traités par mesures hygiéno-diététiques,
    * diabétiques de type II méconnus et non traités, essentiellement du fait d'une symptomatologie peu bruyante

Et les prévisions ne sont pas bonnes : les épidémiologistes annoncent que le nombre de diabétiques dans notre pays le Cameroun pourrait doubler d'ici 2013. Une augmentation qui peut s'expliquer à la fois pour des raisons sociologiques liées au mode de vie, pour des raisons démographiques et pour des raisons médicales liées à un meilleur dépistage pour ceux qui ont accès aux soins médicaux.

Toutes formes confondues, il est intéressant de noter que la fréquence des diabètes dans la population Camerounaise augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 70 ans.

Diabète non insulino dépendant ou de type II

    * La prévalence du diabète de type II augmente dans notre pays de 5 à 6 % par an.
    * Environ 60% des diabétiques de type II présentent une obésité.
    * Environ 50% d'entre eux souffrent d'une hypertension artérielle,
    * et 30% bénéficient d'un traitement pour une dyslipidémie.
    * La moyenne d'âge des patients diabétiques de type II est d'environ 55 ans.

P. E. : Quels sont les critères de diagnostic et dépistage du diabète de type II ?

Dr. S. E. : L'OMS a défini deux principaux critères de diagnostic :

    * Dosage de la glycémie plasmatique à jeun en laboratoire après 8 à 12 heures de jeûne

si la glycémie à jeun est inférieure à 1,10 g/l, le sujet est "normal",
si la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l, le sujet est diabétique,
si la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l, le sujet est classé comme atteint d'hyperglycémie à jeun (intolérance au glucose). Ces sujets ne sont pas diabétiques mais sont à haut risque de le devenir en l'absence de mesures hygiéno-diététiques.

Pour les valeurs limites, il est indispensable, avant de poser un diagnostic, de confirmer en faisant faire un nouveau dosage quelques semaines plus tard.

    * Dosage de la glycémie mesurée deux heures après l'administration par voie orale d'une dose d'épreuve de 75g de glucose (glycémie post prandiale). Le problème dans cette méthode est que les valeurs limites fixées (deux heures après charge) proviennent d'études épidémiologiques portant sur un nombre d'individus relativement faible.

P. E. : Quelles sont a votre avis les stratégies de dépistage du Diabète de Type II que vous recommandez?

Dr. S. E. : Le dépistage du diabète doit être ciblé c'est à dire réservé aux sujets à haut risque d'être ou de devenir diabétiques de type II. Le but est donc de repérer les sujets à risque. Le diabète de type II survient habituellement après l'âge de 40 ans. C'est donc chez des sujets ayant atteint ou dépassé cet âge qu'il doit être recherché.


Doivent aussi être dépistés :

    * les sujets ayant un membre de leur famille atteint de diabète,
    * les sujets hypertendus sous traitement médicamenteux fréquemment en surpoids.

La prise en charge d'un patient diabétique est complexe et nécessite de la compréhension car c'est une longue maladie. Son traitement quotidien altère profondément la qualité de vie du diabétique. Il faut qu'il soit global, dirigé contre tous les facteurs de risque, pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires de la maladie.

Les outils de prise en charge : principes hygiéno-diététiques.

- réduction de l'excès pondéral : "des régimes modérément restrictifs entraînent de meilleurs résultats à long terme et induisent moins d'effets secondaires que les restrictions alimentaires sévères".
- répartition des nutriments : concernent à la fois les patients en surpoids et les patients à poids normal (accord d'expert). La répartition recommandée entre les apports respectifs des glucides et des lipides alimentaires doit tenir compte du profil des habitudes alimentaires du patient.
- l'observance diététique : il est recommandé pour l'améliorer d'assurer un suivi diététique régulier et de coupler aux conseils diététiques des conseils d'activité physique (accord d'expert).
- l'activité physique : la pratique d'une activité sportive est recommandée dans les cas où elle est applicable.

P. E. : Quelles sont les stratégies de prise en charge du patient Diabétique de Type II ?

Dr. S. E. : - 1ère étape : non pharmacologique

Quand par exemple un diabète de type II est diagnostiqué, on a recours tout d'abord à un traitement non pharmacologique. Pendant 4 à 6 mois, le patient diabétique doit respecter les règles hygiéno-diététiques citées ci-dessus : régime réduisant les aliments gras, les boissons sucrées et alcoolisées, la reprise d'une activité physique régulière pendant 30 à 45 minutes, 3 à 4 jours par semaine.

Ceci permettra une perte de poids et une significative réduction des valeurs glycémiques, tensionnelles et lipidiques. En cas d'échec après 4 à 6 mois, il faut alors opter pour un traitement médicamenteux.

- 2ème étape : monothérapie orale

On dispose actuellement de médicaments antidiabétiques actifs par voie orale à action hypoglycémiante :

Hypoglycémiants per os

    * Biguanides : ils améliorent la sensibilité à l'insuline.
    * Sulfamides hypoglycémiants : ils stimulent la sécrétion d'insuline et ont une activité hypoglycémiante plus marquée.
    * Inhibiteurs des a-glucosidases : ils ont une activité hypoglycémiante plus faible.
    * Insulino-secrétagogues (glinidines) : ils sont surtout actifs sur l'hyperglycémie post prandiale.


Ces médicaments utilisés en monothérapie permettent d'obtenir un contrôle glycémique correct qui est évalué tous les 4 mois par un dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).

    * l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure ou égale à 6,5%
    * lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 et 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut-être envisagée en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de traitement envisagé
    * lorsque l'HbA1c est supérieure à 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée (accord professionnel).

- 3ème étape : bithérapie orale

En cas d'échec primaire ou secondaire de la monothérapie orale initiale, il est recommandé de prescrire une bithérapie orale c'est à dire d'associer entre elles deux classes d'hypoglycémiants.

    * biguanides et sulfamides,
    * biguanides et inhibiteurs des a-glucosidases,
    * sulfamides et inhibiteurs des a-glucosidases.


- 4ème étape : insulinothérapie

Si un diabétique de type II demeure mal équilibré, il faut passer à un traitement par l'insuline. L'insulinothérapie permet d'obtenir une amélioration nette du contrôle glycémique. Si ce n'est pas le cas, on peut associer à l'insulinothérapie la prescription de biguanides qui en potentialisent l'action.

P. E. : Quelle est la Prise en charge globale du risque cardiovasculaire?

Dr. S. E. : La correction de l'hyperglycémie n'est pas le seul élément à prendre en compte. Il y'a aussi la nécessaire prise en charge globale du risque cardiovasculaire.

    * l'arrêt du tabac est impératif : le traitement des patients dépendants fera appel prioritairement aux dispositifs transdermiques de nicotine (niveau de preuve C).
    * l'hypertension artérielle même légère doit être traitée : l'utilisation des bêtabloquants, des diurétiques ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion est recommandée en traitement de première intention de l'hypertension artérielle (niveau de preuve A).
    * traiter les anomalies lipidiques : le traitement de la dyslipidémie fait appel en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire, aux statines en cas d'hyper LDL-cholestérolémie (isolée ou associée à une hypertriglycéridémie < 3 g/l) et aux fibrates en cas d'anomalie prédominante des triglycérides (> 3 g/l) isolée ou associée à une hypercholestérolémie.
    * bénéficier d'un traitement anti-agrégant plaquettaire pour les diabétiques atteints de complications cardiovasculaires ou à haut risque d'en être atteint : l'aspirine à la dose de 75 mg à 160 mg/jour est recommandée en prévention (niveau de preuve A).
    * L'utilisation de bêtabloquants est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien et après infarctus du myocarde.
    * La prévention et le traitement de la micro angiopathie diabétique (rétinopathie et néphropathie) reposent sur un équilibre glycémique et un contrôle tensionnel stricts.

P. E. : Quelles sont les Principales complications du Diabète?

Dr. S. E. : Les principales complications sont de deux ordres :

1-Complications aiguës du diabète insulinodépendant, Ce sont des urgences métaboliques (malaise voire comas) par hyperglycémie et acidocétose (insuline non prescrite ou insuffisamment dosée) mais aussi par hypoglycémie résultant de l'administration de quantités inadaptées d'insuline.

2-Complications chroniques et dégénératives des diabètes,

    * la rétinopathie diabétique qui est la principale cause de cécité et de troubles visuels,
    * l'insuffisance rénale liée à la gravité et à la durée de la maladie,
    * la cardiopathie responsable dans les pays industrialisés de 75 % des décès,
    * les neuropathies diabétiques qui sont probablement les complications les plus courantes du diabète. Selon certaines études, 50 % des diabétiques voir plus en souffrent à des degrés divers,
    * l'ulcération des pieds et l'amputation.

P. E. : Quel bilan initial est souhaitable chez tout patient Diabétique?

Dr. S. E. : L'Appréciation de l'équilibre glycémique : glycémie à jeun, glycémie postprandiale, hémoglobine Alc (glyquée).

Le Bilan lipidique: aspect du sérum, concentration de cholestérol total, de triglycérides, d'HDL-cholestérol par une méthode de précipitation (phosphotungstate). Le LDL cholestérol sera calculé selon la formule de Friedwald (LDL cholestérol = cholestérol total - HDL cholestérol- (triglycérides/5) dans laquelle les concentrations sont exprimées en g/l. Cependant, en cas d'hypertriglycéridémie supérieure à 3 g/l, cette formule n'est plus utilisable.

L?Evaluation clinique du risque vasculaire : antécédents familiaux, sédentarité, tabagisme, index de masse corporelle (poids/taille2), période ménopausique chez la femme, rapport taille/hanche, tension artérielle. Dosage de la micro albuminurie.

P. E. : Quelles sont les Associations entre hypertension artérielle et autres facteurs de risque cardio-vasculaire chez les diabétiques?

Dr. S. E. : La proportion de sujets hypertendus est plus élevée parmi les sujets ayant une intolérance au glucose et encore plus élevée chez les DNIDs que parmi les sujets ayant une tolérance au glucose normale.

Cette association entre intolérance au glucose et hypertension artérielle est indépendante de l'âge, de l'obésité et des traitements antihypertenseurs. Inversement, la prévalence de l'intolérance au glucose est beaucoup plus élevée parmi les hypertendus non traités et encore plus élevés parmi les hypertendus traités que chez les sujets normotendus.

Une insulino résistance et une hyper insulinémie se rencontrent très souvent dans le diabète de type 2 et l'intolérance au glucose. Une augmentation des taux d'insuline lors d'une hyperglycémie provoquée par voie orale a aussi été mise en évidence dans l'hypertension artérielle, après prise en compte de l'effet de la surcharge pondérale, de l'âge du sexe et de la tolérance au glucose.

Ceci suggère bien l'existence d'une insulino résistance dans l'hypertension artérielle essentielle. Il existe une association qui n'est pas fortuite entre hyperinsulinisme, intolérance au glucose ou diabète non insulinodépendant, hypertriglycéridémie, baisse du HDL cholestérol, répartition androïde des graisses (appréciée par le rapport tour de taille/ tour de hanches) et hypertension artérielle qui aurait comme substratum commun l'insulino résistance, nommée "syndrome métabolique" ou " syndrome d'insulino résistance».

P. E. : Que dire de l'atteinte nerveuse chez le sujet Diabétique?

Dr. S. E. : Il est plus juste de parler des neuropathies diabétiques que de la neuropathie diabétique périphérique tellement sont diverses les manifestations neurologiques observées. On distingue les troubles sensitifs, moteurs, des anomalies des réflexes, des troubles trophiques, et l'atteinte des paires nerveuses crâniennes.

Les troubles sensitifs sont avant tout subjectifs. Les douleurs constituent la plus fréquente des manifestations nerveuses:

    * les paresthésies sont à type de fourmillements (impatience des membres inférieurs, jambes sans repos), d'engourdissements, d'impression de pieds morts, de sensations thermiques, de marche sur du coton...
    * des douleurs diffuses, d'allure musculaire, accompagnées d'hyperalgies cutanées et musculaires sans déficit objectif;
    * des douleurs d'allure névralgique, survenant par paroxysmes, parfois très violentes comparées à des déchirements, des broiements;
    * très souvent des douleurs causalgiques donnant une sensation de brûlure, d'élancements, de picotements (aiguille, punaise...) s'exacerbant la nuit et souvent atténuées par la marche, l'exercice musculaire.

P. E. : Quels sont les Effets bénéfiques de l'activité physique régulière chez le sujet atteint de Diabète non insulino-dependant (DNID)?

Dr. S. E. : L'exercice physique réalisé en aigu possède un effet hypoglycémiant chez le sujet DNID comme chez le sujet sain. Cet effet est comparativement plus important chez le patient DNID du fait d'une atténuation de la diminution des concentrations plasmatiques d'insuline habituellement observée au cours de l'effort musculaire.

Lorsque l'exercice est réalisé après le repas, des effets favorables ont été observés non seulement sur la glycémie mais également sur l'insulinémie post-prandiale. Devlin a montré qu'un exercice intense, déplétif en glycogène diminue la glycémie à jeun et augmente la sensibilité périphérique et hépatique à l'insuline 12 à 16h plus tard. Ainsi, l'exercice musculaire peut aider les patients à contrôler la glycémie au jour le jour.

P. E. : Quels sont les types d'activités recommandés ?

Dr. S. E. : Il faudra privilégier les exercices d'endurance (cyclisme, marche à pied, jogging, natation, golf) par opposition aux efforts de résistance comme l'haltérophilie, le lancer de poids ou la musculation qui sont des activités hyperglycémiantes pouvant avoir des conséquences cardiovasculaires et orthopédiques néfastes, peuvent se concevoir après réadaptation cardio-respiratoire à l'effort et s'ils sont associés à une activité d'endurance.

La plupart des jeux de ballon impliquent habituellement des exercices intermittents constitués par des phases d'exercice intense (anaérobie) entrecoupés de courtes périodes de repos ou d'effort musculaire modéré, ont l'avantage d'être ludiques et d'augmenter la pratique d'une activité physique régulière. L?intensité de l'effort doit être faible au début, puis progressivement croissante pour atteindre 70% de la puissance maximale.

L'objectif est d'atteindre une durée supérieure à 30 min pour induire les effets métaboliques favorables. Une période d'échauffement et de récupération active après l'exercice serait recommandée pendant 5 à 10 min pour diminuer les douleurs musculaires et ostéoarticulaires ainsi que le risque d'hypotension orthostatique en fin d'exercice, il s'agit par exemple de marcher pour les coureurs ou de pédaler contre une faible résistance pour les cyclistes. La fréquence moyenne recommandée est de 3 séances d'exercice par semaine.

P. E. : Quelles sont les Interactions, activité physique et médicament, chez le sujet Diabétique non insulino dépendant?

Dr. S. E. : Les sulfamides hypoglycémiants sont susceptibles d'induire une hypoglycémie lorsque les patients sont bien équilibrés. Dans ce cas la posologie doit être adaptée : diminution de moitié de la dose, voire suppression de la prise précédent l'exercice.

Il est par ailleurs possible qu'une diminution des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque l'entraînement est efficace sur le contrôle métabolique. L'utilisation de bêta bloquants comme antihypertenseur est à déconseiller compte tenu de la mauvaise tolérance à l'effort qu'ils induisent.

P. E. : Quels sont les objectifs de l'activité physique chez le Diabétique insulino dépendant?

Dr. S. E. : L'un des objectifs majeurs du traitement du diabète insulinodépendant est de permettre aux patients d'avoir un mode de vie aussi proche que possible de la normale. Lors de la découverte du diabète, les patients sont jeunes souvent physiquement actifs et participent à des activités sportives ou récréatives.

La poursuite de telles activités nécessite que le patient ait conscience des deux risques métaboliques de l'exercice musculaire: d'une part l'hypoglycémie qui nécessite d'adapter les doses d'insuline et d'ingérer des glucides avant, pendant et après l'activité physique, et d'autre part, l'aggravation de l'hyperglycémie, voire l'apparition d'une cétose lorsque le diabète est mal équilibré.

Par ailleurs, l'exercice musculaire intense est hyperglycémiant. Dès lors le médecin est sollicité pour répondre de manière précise aux questions posées par les patients: de combien faut-il diminuer les doses d'insuline lorsqu'un exercice d'une intensité donnée est réalisé pendant un temps donné? Quelle doit être la quantité d'hydrates de carbone à ingérer et à quelle fréquence.

P. E. : Quelles sont les Particularité de l'exercice musculaire chez le patient atteint de DID?

Dr. S. E. : Chez le patient DID, les concentrations plasmatiques d'insuline correspondent à l'insuline injectée et donc ne diminuent pas pendant l'exercice musculaire. Les risques d'hypoglycémie sont par conséquents majeurs si le patient ne diminue pas les doses d'insuline et/ou ne se supplémente pas en hydrates de carbone.

L'hypoglycémie peut survenir dans les heures qui suivent l'arrêt de l'exercice, en particulier la nuit si l'exercice est réalisé en fin d'après-midi ou dans la soirée, et cela même si les doses d'insuline ont été diminuées mais insuffisamment .

A l'opposé, les patients qui commencent l'activité musculaire avec une glycémie élevée et la présence d'une cétonurie aggravent le déséquilibre du diabète pendant l?effort. En effet, la lipolyse et la cétogenèse activées par la carence en insuline vont être stimulées pendant l'exercice sous l'effet des hormones de la contre régulation.

P. E. : Quels Facteurs influencent les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire chez le patient atteint de DID?

Dr. S. E. : De nombreux facteurs influencent les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire: la durée et l'intensité de l'effort physique, le moment ou il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection d'insuline ; le type de traitement insulinique, à savoir le nombre d'injections par jour, s'il s'agit d'un traitement par pompe sous cutanée ou par insuline analogue; la glycémie au début de l'exercice; le poids, la taille et la condition physique du patient.

La condition de la pratique du sport est un paramètre capital. S'agit-il d'une activité sportive occasionnelle, d'un entraînement ou d'une compétition? Il peut par ailleurs exister des problèmes liés à la résorption de l'insuline: la profondeur de l'injection, le site, l'atmosphère chaude ou froide....

L'existence de tous ces paramètres expliquent pourquoi il est difficile de codifier l'adaptation des doses d'insuline et/ou les apports en hydrates de carbone, et que seuls des conseils personnalisés peuvent être donnés. Ces conseils devront être "validés" ou modifiés en fonction des résultats de l'auto surveillance glycémique.

P. E. : Y a t ils des réajustements des doses d'insuline a faire dans ce cas?

Dr. S. E. : Chez les patients pratiquant une activité physique occasionnelle, les conseils d'adaptation des doses d'insuline reposent sur des études dans lesquelles un exercice de faible intensité a été évalué.

Lorsque l'exercice est réalisé 90 min après le petit déjeuner (55% VO2max) et que le patient est traité par 3 injections d'insuline rapide avant chaque repas et une injection de NPH le soir, il est possible de diminuer de plus de 50% la dose d'insuline du matin sans risque de décompensation du diabète ni risque d'hypoglycémie, à condition que la glycémie capillaire au lever soit dans des valeurs proche de la normale.

Lorsque ce type d'exercice est réalisé en fin de matinée (3 heures après le petit déjeuner), il n'est pas obligatoire de modifier l'insuline rapide du matin car le risque hypoglycémique au cours de l'effort est faible. L'adaptation des doses d'insuline est plus difficile à gérer chez les patients traités par deux injections d'insuline intermédiaire par jour.

La diminution des doses d'insuline doit être modérée (environ 10-20 % de la dose habituelle) et d'autant plus prudente que l'activité a lieu à distance de l'injection, par exemple l'après-midi. Chez ces patients, la pratique régulière d'un sport peut les motiver à accepter un schéma insulinique comprenant au moins trois injections par jour plus efficace dans la prévention des complications microangiopathiques du diabète. .

P. E. : Quelles sont les Adaptations diététique à faire dans ce cas ?

Dr. S. E. : L'adaptation diététique repose essentiellement sur l'apport de glucides et sur l'hydratation. L'apport de glucides devra tenir compte de la durée et du type d'activité, les activités d'endurance forte (70-75% VO2max) étant les plus consommatrices, du " statut insulinique " (diminution ou non des doses), et de la condition de la pratique du sport (loisir, entraînement ou compétition).



P. E. : Comment varient les ajustements de l'insuline par rapport à la durée de l'effort physique chez les Diabétiques insulino dépendants?

Dr. S. E. : Pour une Activité physique de durée brève, inférieure à 1 heure (natation, gymnastique)

Quinze à 30 minutes avant l'effort, la prise d'un supplément de 15- 20 g de glucides en plus de la ration habituelle si la glycémie capillaire est inférieure à 6-8 mmol/l. Lorsqu'une diminution importante de la dose d'insuline à été réalisée et que l'activité est réalisée rapidement après le repas, ou lorsque l'exercice est effectué au moment où l'action de l'insuline est minimale (à distance des repas en fin d'après-midi voire le matin à jeun), l'ingestion de glucides n'est en général pas nécessaire.

L'effort bref, inférieur à 20 minutes, ne nécessite pas d'apport de glucides supplémentaire.

    * Pour un efforts brefs et répétés sur une durée prolongée (Football, etc..)

Il est alors primordial de préserver les réserves en glycogène pendant et après l'effort. Lors des arrêts temporaires (mi-temps), il faut se réhydrater et absorber une collation suffisante pour la poursuite de l'effort (par exemple, 30g de glucides à index glycémique élevé).

    * Pour un efforts prolongés d'une durée de quelques heures,

Il est conseillé d'augmenter la ration glucidique (sucres complexes) de l'avant dernier repas et du dernier repas avant l'exercice pour assurer des réserves en glycogène suffisantes. La prise de glucides exogènes sera régulière avec un apport fractionné de 15 à 30g de glucides toutes les 30 à 45 minutes.

Des collations de conservation, de transport et d'assimilation faciles seront utilisées selon le goût du sujet. Les glucides seront à index glycémique élevé ou mixte (exemples : barres de céréales, pâtes de fruits). Les seules études réalisées à l'heure actuelle chez le diabétique portent sur le glucose et le saccharose qui sont des sucres à index glycémique élevé.

Le repas de midi souvent pris en plein air devra apporter suffisamment de glucides. Il faut boire avant d'avoir soif (1/2 l par heure conseillé). Il faudra tenir compte des éléments extérieurs qui peuvent modifier la dépense énergétique et l'hydratation.

Pierre EVEMBE
Dr Serge Blaise EMALEU
Department of Genetics/Immunology
Stanford University, School of Medicine
Palo-Alto, CA 94305-5318
California- USA
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kidi
Portrait de cgelitti
le sommeil est un régulateur de fonctions telles que la glycémie.
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