Dépassements d’honoraires : ce que vous devez savoir

Publié par Dr Catherine Solano le Lundi 23 Septembre 2013 : 10h03
Mis à jour le Mardi 24 Septembre 2013 : 09h17

L’Assurance Maladie définit des tarifs pour chaque acte médical comme une consultation de généraliste ou de spécialiste, pour chaque opération chirurgicale, pour chaque examen biologique ou radiologique.

Néanmoins, le prix à régler dépasse souvent ce tarif…
Pourquoi ? Et comment cela fonctionne-t-il ?
Comment vous y retrouver dans tous ces tarifs différents ?

Les dépassements d’honoraires concernent trois types de médecins

Les médecins en secteur 1

Les médecins dits conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif défini par l’Assurance Maladie. Néanmoins, ils peuvent appliquer un dépassement d’honoraires « pour exigence particulière de leur malade », par exemple pour une visite à domicile en dehors des heures habituelles de consultation du médecin, ou pour un appel en urgence qui s’avère un appel de confort, ou encore si vous consultez en dehors du parcours de soins coordonnés.

Ce dépassement d’honoraires ne sera pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Pour le remboursement du tarif de la consultation, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % et la complémentaire santé, si vous en avez une, prend le reste en charge, sauf 1 € qui restera à votre charge.

Les médecins en secteur 2

Ces médecins dits conventionnés en secteur 2 sont autorisés à appliquer des tarifs libres, donc un dépassement systématique. Vous êtes ensuite remboursé(e) sur la base du tarif de l’Assurance Maladie.

Une partie du prix de la consultation reste donc à votre charge, et peut être remboursée par votre complémentaire maladie ou non, selon votre contrat.

Les médecins appliquant les dépassements d’honoraires sont beaucoup plus nombreux et les dépassements plus élevés dans les grandes villes où les loyers sont très chers. En effet, le prix de la consultation étant le même dans toute la France, certaines zones sont en pratique inabordables pour les médecins en secteur 1 vu les tarifs des consultations.

Les médecins en secteur 3

Ils sont non conventionnés. Votre consultation ne sera donc pas prise en charge par l’Assurance Maladie, mais elle peut vous rembourser le tarif d’autorité, soit environ 1€.

Votre assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout, une partie, ou rien selon votre contrat d’Assurance Santé.

Les dépassements d’honoraires et nos dents

Les consultations et soins dentaires(détartrage, soin d’une carie, dévitalisation…)

Elles sont remboursés sur la base de 70 % du tarif défini par l’Assurance Maladie. L’Assurance complémentaire santé peut rembourser le reste à charge selon le contrat. Il existe des dépassements d’honoraires dans le cas d’exigence particulière du patient (par exemple consultation à des horaires inhabituels) ou bien si le dentiste dispose d’un droit permanent au dépassement.

Les prothèses dentaires

Leur tarif est libre, le dentiste peut donc les facturer le prix qu’il estime juste. Ces prothèses sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur la base de 70 % de tarifs très inférieurs à leur coût réel (le tarif d’autorité). Le dentiste doit fixer ses prix avec tact et mesure et fournir un devis.

Les traitements d’orthodontie

Ils peuvent être pris en charge avant l’âge de 16 ans, à condition de demander une entente préalable à la caisse d’Assurance Maladie. Ils ne sont pourtant pris en charge que très partiellement, car leur prix est librement fixé par les orthodontistes et ces soins ne sont remboursés que sur la base de 70 % d’un tarif d’autorité généralement très inférieur au coût réel. Le tarif doit là aussi être fixé avec tact et mesure, et un devis détaillé doit être fourni.

Publié par Dr Catherine Solano le Lundi 23 Septembre 2013 : 10h03
Mis à jour le Mardi 24 Septembre 2013 : 09h17
Source : Ameli.fr, le site de l’Assurance Maladie. Service-public.fr, le site officiel de l’administration française.
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