Coumadine

Indications Coumadine

- Cardiopathies emboligènes :
prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certaines fibrillations auriculaires, certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
- Infarctus du myocarde :
. prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l'héparine,
. prévention de la récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à l'aspirine.
- Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leur récidive, en relais de l'héparine.
- Prévention des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche.
- Prévention des thromboses sur cathéter.
- Ces indications sont détaillées au chapitre posologie et mode d'administration Surveillance biologique.

Posologie Coumadine

Mode d'administration :
VOIE ORALE.
Avaler les comprimés avec un verre d'eau.
RYTHME D'ADMINISTRATION :
Ce médicament doit être administré en une prise par jour. Il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l'INR.
CHOIX DE LA DOSE :
- En raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamines K (AVK) est strictement individuelle.
- La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellement de 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés 1/2 à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.
- Ne pas utiliser de dose de charge.
- Chez les sujets à risque hémorragique particulier (poids < 50 kg, sujet âgé, insuffisant hépatique), la dose initiale est habituellement plus faible.
- La surveillance biologique d'un traitement par AVK est indispensable et repose sur I'INR. La dose d'équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l'INR (voir ci-dessous).
- L'ajustement de posologie s'effectue par palier de 1 mg (1/2 comprimé à 2 mg).
- Le patient devra être clairement averti de l'existence de deux dosages de Coumadine de couleurs différentes et du risque de confusion.
POSOLOGIE CHEZ LE SUJET AGE ET TRES AGE :
Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. En effet, la dose moyenne d'équilibre est plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, habituellement 1/2 à 3/4 de la dose (voir rubrique mises en garde et précautions d'emploi).
UTILISATION CHEZ L'ENFANT :
- L'expérience des anticoagulants oraux chez l'enfant demeure limitée. L'initiation et la surveillance du traitement relèvent d'un service spécialisé.
- Les AVK sont à éviter autant que possible chez les nourrissons de moins d'un mois.
- Pour cet anticoagulant oral, les posologies chez l'enfant reposent à la fois sur l'expérience pratique et des données issues des études en pédiatrie et de la littérature.
- La dose moyenne à administrer per os, pour obtenir un INR cible à l'état d'équilibre entre 2 et 3, doit être calculée en fonction de l'âge mais surtout du poids.
- Chez l'enfant de plus de 3 ans, la dose par kg de poids corporel se rapproche de celle de l'adulte.
- Chez l'enfant de moins de 3 ans, et notamment avant 12 mois, les doses moyennes utilisées sont plus élevées et plus variables d'un enfant à l'autre que chez l'enfant plus âgé.
- Les doses moyennes (en mg/kg/jour) à administrer per os pour obtenir à l'équilibre un INR entre 2 et 3 sont proposées à titre indicatif dans le tableau ci-dessous.
Doses moyennes à l'équilibre, en mg/kg/jour :
Warfarine dose moyenne à l'équilibre :
. < 12 mois : 0,32 mg/kg/jour.
. 12 mois-10 ans : 0,10-0,20 mg/kg/jour..
. 11 ans-18 ans : 0,09 mg/kg/jour.
- Le rythme d'administration (une ou deux fois par jour), la surveillance biologique par l'INR permettant l'adaptation de la dose journalière sont effectués suivant les mêmes principes que chez l'adulte. Une fois l'INR cible atteint, l'intervalle entre 2 INR ne doit pas dépasser 15 jours. Chez l'enfant, les changements dans le régime alimentaire, les interactions médicamenteuses, les infections intercurrentes entraînent des variations importantes de l'INR. Chez l'enfant de moins de 3 ans, il faudra de plus tenir compte d'une plus grande variabilité des INR et des difficultés liées à l'utilisation de ce produit (régurgitations, contrôle des prises, fréquence des prélèvements sanguins...).
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE ET ADAPTATION POSOLOGIQUE :
- Le test biologique adapté est la mesure du temps de Quick exprimé en INR.
. Le temps de Quick permet d'explorer les facteurs II, VII, X qui sont déprimés par les AVK.
. Le facteur IX, lui aussi déprimé par les AVK, n'est pas exploré par le temps de Quick.
. L'INR ou International Normalized Ratio est un mode d'expression du temps de Quick, qui tient compte de la sensibilité du réactif (thromboplastine) utilisé pour réaliser le test.
- Ce mode d'expression réduit les causes de variabilité inter-laboratoire et permet une meilleure surveillance du traitement, que l'ancien taux de prothrombine (TP).
- En dehors de tout traitement par AVK, l'INR d'un sujet normal est de 1.
- Dans la majorité des situations (voir tableau ci-dessous), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que :
. l'INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5,
. un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante,
. un INR supérieur à 3 traduit un excès d'anticoagulation.
- Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique (voir Conduite à tenir en cas de surdosage rubrique surdosage).
RYTHME DES CONTROLES BIOLOGIQUES :
- Le premier contrôle doit s'effectuer dans les 48 +/- 12 heures après la première prise d'AVK, pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l'équilibre et doit faire réduire la posologie.
- Le deuxième contrôle s'effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l'efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après la première prise).
- Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis avec un espacement progressif jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois. L'équilibre du traitement n'est parfois obtenu qu'après plusieurs semaines.
- Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 2 à 4 jours après une modification de dose, les contrôles doivent être répétés jusqu'à stabilisation tous les 4 à 8 jours.
- INR recommandés et durées de traitement :
Les zones thérapeutiques et durées de traitement conseillées sont précisées dans le tableau ci-après, en fonction des principales situations. Elles sont conformes aux recommandations actuelles françaises et internationales.
INDICATIONS : Recommandations INR - durée de traitement :
- Prévention des complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes, dans les situations suivantes :
. fibrillations auriculaires (FA) selon les conditions suivantes :
âge
< 65 ans avec facteurs de risque [antécédent d'accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète, rétrécissement mitral. En l'absence de facteur(s) de risque avant 65 ans, la prescription d'aspirine est recommandée].
65 à 75 ans.                                                            
> 75 ans après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - à vie ou tant que dure la fibrillation auriculaire.
. valvulopathies mitrales (particulièrement le rétrécissement mitral) si facteur(s) favorisant(s) : dilatation de l'oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en échographie transoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l'échocardiogramme :
cible 3,7 ; INR 3 à 4,5 - à vie.
. prothèses valvulaires :
* prothèses mécaniques en position mitrale :
cible 3,7 ; INR 3 à 4,5 - à vie.
* prothèses mécaniques en position aortique :
   . avec autre facteur de risque embolique (dysfonction ventriculaire gauche sévère, antécédent thrombo-embolique, FA....) ou de 1ère génération :
cible 3,7 ; INR 3 à 4,5 - à vie.
. sans autre facteur de risque ou de 2ème génération :
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - à vie.
* prothèses mécaniques en position tricuspide :
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - à vie.
* prothèses biologiques :
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - 3 mois.
- Infarctus du myocarde :
. prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène...:
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - 1-3 mois.
. prévention de la récidive d'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine :                                                         
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - à vie.
- Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine :
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - 3 à 6 mois. Traitement prolongé si persistance du risque thrombo-embolique (certaines anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation, thromboses récidivantes, cancer en évolution).
- Prévention des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche :
cible 2,5 ; INR 2 à 3 - durée en fonction du risque thrombo-embolique.
- Prévention des thromboses sur cathéter (à faibles doses) :
L'INR ne doit pas être modifié. Pas de contrôle, sauf à J8 pour éliminer une hypersensibilité.
RELAIS DE L'HEPARINOTHERAPIE :
- En raison du temps de latence de l'action anticoagulante des AVK, l'héparine doit être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, c'est-à-dire jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
- Quand il y a eu arrêt des AVK, suite à une hémorragie grave, lorsque le saignement est contrôlé, et si l'indication des AVK est maintenue, un traitement par héparine non fractionnée ou HBPM à dose curative est recommandé, en parallèle de la reprise des AVK. Il est recommandé que la réintroduction de l'anticoagulation orale se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique.
- En cas de thrombopénie induite par l'héparine (TIH de type II), il est déconseillé d'introduire précocement les AVK dès l'arrêt de l'héparine, en raison du risque d'hypercoagulabilité par baisse précoce de la protéine S (anticoagulante). Les AVK ne seront administrés qu'après la mise en route des antithrombines (danaparoïde ou hirudine).
OUBLI D'UNE DOSE :
En cas d'oubli d'une dose, la prise est possible dans les 8 heures après l'heure habituelle d'administration. Passé ce délai, il est préférable de ne pas prendre la dose oubliée et le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Le patient devra signaler un oubli lors du contrôle de l'INR et le noter dans son carnet de suivi.

Contre-indications Coumadine

CONTRE-INDIQUE :
Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants :
- hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés des coumariniques, ou à l'un des excipients,
- insuffisance hépatique sévère,
- en cas d'association avec les médicaments suivants (voir rubrique interactions) :
. l'acide acétylsalicylique :
* Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (> = 1 g par prise et/ou > = 3 g par jour).
* Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> = 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal,
. le miconazole utilisé par voie générale ou en gel buccal,
. les AINS pyrazolés : la phénylbutazone (toutes les formes de phénylbutazone y compris locales),
- en cas d'association avec le millepertuis.
En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.
DECONSEILLE :
- Ce médicament est généralement déconseillé :
. en cas de risque hémorragique.
La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes :
* lésion organique susceptible de saigner,
* intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique ou possibilité de reprise chirurgicale,
* ulcère gastroduodénal récent ou en évolution,
* varices oesophagiennes,
* hypertension artérielle maligne (diastolique > 120 mmHg),
* accident vasculaire cérébral (excepté en cas d'embolie systémique),
. en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min),
. en association avec (voir rubrique interactions) :
* l'acide acétylsalicylique :
Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> = 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal.
Pour des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal.
* les AINS (sauf AINS pyrazolés : phénylbutazone, voir rubrique contre-indications).
* le diflunisal.
* le 5-fluorouracile et par extrapolation tégafur et capécitabine.
- Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intramusculaires qui peuvent provoquer des hématomes.
- Les AVK sont à éviter autant que possible chez les nourrissons de moins d'un mois.
- Grossesse : avec tous les antivitamines K, un syndrome malformatif a été décrit dans l'espèce humaine dans environ 4% à 7% des grossesses entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée (malformations des os propres du nez, ponctuations épiphysaires) ; une foetopathie cérébrale survient dans 1 à 2% des cas au-delà de cette période. Une possibilité de perte embryonnaire ou foetale est rapportée pendant toute la durée de la grossesse. En conséquence, chez les femmes en âge de procréer, une contraception est souhaitable lors de l'utilisation d'antivitamines K. Chez la femme enceinte, la prescription des antivitamines K doit être exclusivement réservée au cas où l'héparine ne peut être utilisée. En cas de poursuite d'antivitamines K pendant la grossesse, le passage à l'héparine s'impose à partir de la 36ème semaine d'aménorrhée.

Interactions Coumadine

Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux.
Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification.
ASSOCIATIONS CONTRE-INDIQUEES :
- Acide acétylsalicylique :
. Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (> = 1 g par prise et/ou > = 3 g par jour) ;
. pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> = 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent.
Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal.
- AINS pyrazolé : phénylbutazone.
Pour toutes les formes de phenylbutazone, y compris locales :
Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
- Miconazole (voie générale et gel buccal) :
Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves.
- Millepertuis :
Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticoagulant oral en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité, voire annulation, dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (événement thrombotique).
En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES :
- Acide acétylsalicylique :
. Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> = 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal. Majoration du risque hémorragique ;
. pour des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal. Majoration du risque hémorragique. Nécessité d'un contrôle en particulier du temps de saignement.
- AINS (sauf AINS pyrazolés voir associations contre-indiquées) :
Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
- 5-Fluorouracile et, par extrapolation, tégafur et capécitabine :
Augmentation importante de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent du taux de prothrombine et surveillance de l'INR.
ASSOCIATIONS NECESSITANT DES PRECAUTIONS D'EMPLOI :
- Allopurinol :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par allopurinol et 8 jours après son arrêt.
- Aminogluthétimide (décrit pour warfarine et acénocoumarol) :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'aminogluthétimide et 2 semaines après son arrêt.
- Amiodarone :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par amiodarone et 8 jours après son arrêt.
- Androgènes :
Variation de l'effet anticoagulant (modification de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation avec tendance à l'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'androgène et 8 jours après son arrêt.
- Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (carbamazépine, fosphénytoïne, phénobarbital, phénytoïne, primidone) :
Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt.
- Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant la durée de l'association et après son arrêt.
- Aprépitant :
Risque de diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant et après l'association.
- Azathioprine :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral à la mise en route du traitement par l'immunosuppresseur (ou le cytotoxique) et après son arrêt.
- Benzbromarone :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par benzbromarone et après son arrêt.
- Bosentan :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
- Céphalosporines (céfamandole, céfopérazone, céfotétan, ceftriaxone) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la céphalosporine et après son arrêt.
- Cimétidine (à des doses > = 800 mg/j) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la cimétidine et 8 jours après son arrêt.
- Cisapride :
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le cisapride et 8 jours après son arrêt.
- Colchicine :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la colchicine et 8 jours après son arrêt.
- Colestyramine :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (diminution de son absorption intestinale).
Prendre la colestyramine à distance de l'anticoagulant oral (plus de 2 heures, si possible).
- Cyclines :
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.
- Danazol :
Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
- Disulfirame :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le disulfirame et 8 jours après son arrêt.
- Econazole :
Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'éconazole et après son arrêt.
- Fibrates :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'association et 8 jours après son arrêt.
- Fluconazole, itraconazole, voriconazole :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'azolé et 8 jours après son arrêt.
- Fluoroquinolones (ofloxacine, péfloxacine, énoxacine, loméfloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt.
- Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) (voies générale et rectale) :
Impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'anticoagulant oral et sur celui des facteurs de la coagulation.
Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : contrôle biologique au 8ème jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
Pour la méthylprednisolone (en bolus de 0,5 à 1 g) : augmentation de l'effet de l'antigoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques.
- Griséofulvine :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par la griséofulvine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la griséofulvine et 8 jours après son arrêt.
- Héparines de bas poids moléculaire et apparentés et héparines non fractionnées (à doses curatives et/ou chez le sujet âgé) :
Augmentation du risque hémorragique.
Lors du relais de l'héparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance clinique.
- Hormones thyroïdiennes : lévothyroxine, liothyronine sodique, thyroxines, tiratricol :
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique (augmentation du métabolisme des facteurs du complexe prothrombique). Contrôle plus fréquent de l'INR ;
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral lors de l'instauration du traitement d'une hypothyroïdie ou d'un surdosage par les hormones thyroïdiennes. Un tel contrôle n'est pas nécessaire chez les patients sous traitement thyroïdien substitutif stable.
- Inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (atorvastatine, fluvastatine, rosuvastatine, simvastatine) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
- Macrolides (azithromycine, clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, télithromycine, troléandomycine) :
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt.
- Mercaptopurine :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral à la mise en route du traitement par l'immunosuppresseur (ou le cytotoxique) et après son arrêt.
- Névirapine, Efavirenz :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
- Nitro-5-imidazolés (métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par ces imidazolés et 8 jours après leur arrêt.
- Orlistat :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'orlistat et après son arrêt.
- Paracétamol :
En cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours, risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
- Pentoxifylline :
Augmentation du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la pentoxifylline et 8 jours après son arrêt.
- Proguanil :
Risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le proguanil et après son arrêt.
- Propafénone :
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme oxydatif de l'anticoagulant oral. Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la propafénone et après son arrêt.
- Rifampicine :
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique). Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par rifampicine et 8 jours après son arrêt.
- Ritonavir :
Variation de l'effet de l'anticoagulant oral, le plus souvent dans le sens d'une diminution. Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le ritonavir.
- Sucralfate :
Diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant oral. Prendre le sucralfate à distance de l'anticoagulant oral (plus de deux heures si possible).
- Sulfaméthoxazole, sulfafurazole, sulfaméthizol :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement anti-infectieux et 8 jours après son arrêt.
- Tamoxifène :
Risque d'augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
- Tibolone :
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la tibolone et après son arrêt.
- Tramadol :
Risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le tramadol et après son arrêt.
- Viloxazine :
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la viloxazine et après son arrêt.
- Vitamine E > = 500 mg/j (alpha-tocophérol) :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la vitamine E et après son arrêt.
ASSOCIATIONS A PRENDRE EN COMPTE :
- Alcool :
Variations possibles de l'effet anticoagulant : augmentation en cas d'intoxication aiguë, diminution en cas d'alcoolisme chronique (métabolisme augmenté).
- Anti-agrégants plaquettaires :
Augmentation du risque hémorragique.
- Acide acétylsalicylique à doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal :
Majoration du risque hémorragique.
- Thrombolytiques :
Augmentation du risque hémorragique.
PROBLEME PARTICULIER DES ANTIBIOTIQUES :
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines, qui imposent dans ces conditions, de renforcer la surveillance de l'INR.
PROBLEME PARTICULIER DES ANTI-CANCEREUX :
En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulant oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR.

Précautions d'emploi Coumadine

MISES EN GARDE :
- Avant de décider l'instauration d'un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu'au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement.
- Ce médicament est généralement déconseillé :
. en cas de risque hémorragique.
La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes :
* lésion organique susceptible de saigner,
* intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique ou possibilité de reprise chirurgicale,
* ulcère gastroduodénal récent ou en évolution,
* varices oesophagiennes,
* hypertension artérielle maligne (diastolique > 120 mmHg),
* accident vasculaire cérébral (excepté en cas d'embolie systémique),
. en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min),
. en association avec (voir rubrique interactions) :
* l'acide acétylsalicylique :
Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> = 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal.
Pour des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal.
* les AINS (sauf AINS pyrazolés : phénylbutazone, voir rubrique contre-indications).
* le diflunisal.
* le 5-fluorouracile et par extrapolation tégafur et capécitabine.
- Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité :
. de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure ;
. d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), de préférence dans le même laboratoire ;
. d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement (voir rubrique interactions).
- La remise au patient et l'utilisation du carnet d'information et de suivi prévu pour le traitement par AVK sont recommandés.
- Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé.
- En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR (voir rubrique surdosage).
En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation.
- La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien.
Elle devra être différée chaque fois que possible.
- En raison du temps de latence de plusieurs jours, les AVK ne constituent pas un traitement d'urgence.
- En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.
PRECAUTIONS D'EMPLOI :
- Chez le sujet âgé et très âgé, la décision d'un traitement et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain :
. fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques,
. fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute,
. risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise.
- Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.
- En cas d'insuffisance rénale sévère, ce médicament est généralement déconseillé. Cependant, dans les cas où il est utilisé, les doses initiales administrées devront être plus faibles et la surveillance de l'INR plus rapprochée.
- La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas :
. d'insuffisance hépatique modérée,
. d'hypoprotidémie,
. au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d'épisode infectieux aigu.
- En cas de chirurgie ou d'actes médicaux invasifs, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie :
. Le traitement par AVK avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) peut être poursuivi dans certaines chirurgies ou actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés. Des gestes d'hémostase locale peuvent s'avérer nécessaires.
Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou l'existence d'une co-morbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption des AVK. Ces situations concernent : la chirurgie cutanée, la chirurgie de la cataracte, les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie buccodentaire, certains actes d'endoscopie digestive.
. Si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé, lorsque le risque thrombo-embolique fonction de l'indication du traitement par AVK est élevé, un relais pré et post-opératoire par une héparine à doses curatives (héparine non fractionnée ou HBPM si elles ne sont pas contre-indiquées) est recommandé.
. L'interruption se fera 4 à 5 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR, intervention lorsque l'INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement AVK en post-opératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR est inférieur à 2.
. Dans les autres cas, le relais post-opératoire par une héparine à doses curatives est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures post-opératoires n'est pas possible du fait de l'indisponibilité de la voie entérale.
. En cas de chirurgie ou d'acte invasif URGENT (un acte urgent est défini par un délai d'intervention ne permettant pas d'atteindre un objectif d'un INR < 1,5, ou 1,2 en neurochirurgie) à risque hémorragique (en chirurgie abdominale, orthopédique, neurochirurgie), la mesure de l'INR doit être réalisée à l'admission du patient.
- La conduite à tenir est la suivante :
. L'administration de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP aussi appelés PPSB de type Kaskadil et Octaplex) est recommandée.
. Association de 5 mg de vitamine K à l'administration des concentrés de complexes prothrombiniques, sauf si la correction de l'hémostase est nécessaire pendant moins de 4 heures.
L'administration par voie entérale doit être privilégiée, lorsqu'elle est possible.
. Réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP et avant la réalisation de la chirurgie ou acte invasif recommandé. En cas d'INR insuffisamment corrigé, il est recommandé d'administrer un complément de dose de CCP, adaptée à la valeur de l'INR suivant les recommandations des RCP du médicament.
. La réalisation d'un INR 6 à 8 heures après l'antagonisation est recommandée.
. Dans certains cas à risque thrombotique élevé, par exemple en cas d'accident thrombotique datant de moins d'un mois : arrêt de l'AVK en surveillant l'INR et héparinothérapie IV ou SC dès que l'INR est inférieur à 2. L'intervention pourra être réalisée après interruption de l'héparine. L'héparine intraveineuse est reprise très rapidement après le geste chirurgical et poursuivie jusqu'à l'obtention sous AVK d'un INR supérieur à 2.
- Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intramusculaires qui peuvent provoquer des hématomes.
- En cas de déficit congénital connu en protéine S ou C, l'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C (< 20%), de la perfusion de concentré de protéine C.
- L'apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les choux (frisé, choux de bruxelles, chou blanc, brocolis, ...), les épinards, les asperges.
- Une contraception est souhaitable chez les femmes en âge de procréer (voir rubrique grossesse et allaitement).
- Allaitement : COUMADINE passe en très faible quantité dans le lait maternel, mais aucun effet indésirable n'a été observé chez les enfants allaités. L'allaitement est donc possible. Si l'allaitement est exclusif, un apport en vitamine K1 est recommandé aux doses usuelles.

Effets secondaires Coumadine

Les effets indésirables sont classés par système organe et par fréquence, selon la règle suivante : très fréquent (> 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (> 1/1000 ; < 1/100) ; rare (> 1/10000, < 1/1000) ; très rare (< 1/10000) et les fréquences inconnues (qui ne peuvent pas être estimées à partir des données disponibles).
- Affections vasculaires :
Les manifestations hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement. Toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège : hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire.
Il peut s'agir d'hémorragies non graves par exemple : hématome, épistaxis, gingivorragie.
- Affections du système immunitaire :
Manifestations immuno-allergiques des coumariniques.
. Fréquence inconnue : éruptions cutanées allergiques (urticaire, prurit) réversibles après arrêt du traitement.
. Très rare : vascularite, atteinte hépatique.
AUTRES EFFETS INDESIRABLES :
- Atteintes gastro-intestinales :
Inconnue : diarrhée, accompagnée ou non de stéatorrhée.
- Affections musculosquelettiques et systémiques :
Très rares : arthralgies isolées.
- Affections de la peau et des tissus sous-cutanés :
Rare : alopécie, nécrose cutanée localisée peut-être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur la protéine S.