Consultation : secteur 1 ou 2, de combien serai-je remboursé ?

Il n'est toujours très facile de comprendre les tarifs pratiqués par les médecins et de savoir de combien on sera remboursé par la Sécurité sociale et à quelle hauteur notre mutuelle prendra le relais. Explications et exemples.

• Généraliste ou spécialiste ? Secteur 1 ou secteur 2 ?
• Je consulte un médecin traitant généraliste conventionné de secteur 1
• Votre complémentaire vous rembourse à 100% :
• Je consulte un spécialiste de secteur 2
• Je consulte un médecin correspondant
• Et les enfants ?

Généraliste ou spécialiste ? Secteur 1 ou secteur 2 ?

Les explications et les exemples indiqués ici sont valables dans le cadre du parcours de soins coordonnés (vous entrez dans le parcours de soins coordonnés une fois votre médecin traitant déclaré. " Vous êtes alors mieux soigné en dépensant moins ").

Le taux de remboursement par la Sécurité sociale lorsque vous consultez un médecin est de 70%, sauf exception (prise en charge à 100% en cas d'affection de longue durée, femmes enceintes de plus de 6 mois, CMU, Aide médicale d'Etat).

Mais les tarifs pratiqués par les médecins varient selon leur discipline, c'est-à-dire s'ils sont généralistes ou spécialistes, et leur secteur d'activité, soit secteur 1 ou secteur 2. Quant à votre remboursement, il dépend d'un éventuel dépassement d'honoraires (secteur 2) et du tarif de base conventionnel.

Je consulte un médecin traitant généraliste conventionné de secteur 1

• Il applique le tarif conventionnel de 23 € la consultation.


• Il ne peut appliquer un dépassement d'honoraires qu'en cas de demande particulière de votre part, comme par exemple si vous souhaitez une consultation en dehors des heures d'ouverture habituelles du cabinet. Le dépassement ne sera pas remboursé.


• Je suis remboursé 70% du tarif conventionnel, soit 70% de 22 €, donc 15,10 €. Il faut ensuite retirer la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation (excepté pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes du 6e mois jusqu'à douze jours après l'accouchement, CMU et Aide médicale d'Etat).


• Je suis donc remboursé 14,10 €.

Je consulte un médecin généraliste de secteur 2

• Il pratique des honoraires libres, c'est-à-dire qu'il est autorisé à faire des dépassements d'honoraires " avec tact et mesure ", précise l'Assurance maladie.


• Le dépassement n'est pas remboursé.


• La prise en charge de l'Assurance maladie est de 70% du tarif conventionnel, lequel est comme ci-dessus de 23 €.


• Je suis donc remboursée 14,10 €.

Et si j'ai une assurance complémentaire santé, de combien serais-je remboursé ?
Prenons l'exemple d'un généraliste de secteur 2 qui affiche 45 € la consultation.

Mis à jour par Isabelle Eustache le 19/05/2011
Créé initialement par Isabelle Eustache le 17/05/2010

Sources : Site de l'Assurance maladie, www.ameli.fr, consulté en mai 2011.

Cet article fait partie du dossier Santé : remboursement et déremboursement